呼吸困难的急诊处理 广州医学院第二附属医院急诊科 副主任医师 叶显智 2013 年 5 月

定 义 呼吸困难是患者主观上有空气不足，呼 吸费力的感觉，客观上表现呼吸频率、 幅度、节律改变

变态反应性或过敏性 疾病呼吸道梗阻 呼吸困难病因 系统 具体疾病名称 肺炎、肺结核、肺水肿、慢性阻塞性肺气肿、肺栓 塞、肺梗死、弥漫性见质纤维化、急性呼吸窘迫综 合征等 支气管哮喘、职业性哮喘、花粉症，肺嗜酸细胞浸 润症，喉、气管、大支气管的炎症、水肿，肿瘤或 异物所致的狭窄或阻塞 胸廓畸形、自发性气胸、大量胸腔积液等 高度肠胀气、膈肌麻痹、大量腹腔积液、过度肥胖 高血压性心脏病、心脏瓣膜病变、冠状动脉粥样硬 化性心脏病、心肌病、心包积液等 酸中毒、尿毒症、药物中毒、化学毒物中毒等 重度贫血、白血病、输血反应等 脊髓灰质炎、重症肌无力、格林巴利综合征、脑卒 中等 中暑、高山病、癔病等 呼吸系统疾病 肺部疾病 胸廓活动障碍 膈肌运动受限 循环系统疾病 中毒性疾病 血液系统疾病 神经系统疾病 其他

1. 吸气性呼吸困难 表现为吸气费力、显 著困难，重症者呼吸肌 极度用力，胸腔负压 ↑ ， 吸气时胸骨上窝、锁骨 上窝、肋间隙凹陷 -“ 三 凹征 ” ，伴有干咳或高 调喉鸣, 多见于喉水肿、 肿瘤异物等 一、呼吸源性呼吸困难 呼吸系统疾病引起通气、换气功能障碍 导致缺氧 / 或二氧化碳潴留

2. 呼气性呼吸困难 表现为 : 呼气费力、呼气时间延长，伴有干啰 音。见于肺组织弹性减退或小支气管狭窄、 痉挛。支气管哮喘、喘息性慢 性阻塞性肺气肿或急性细支气管 炎等 3. 混合性呼吸困难 表现为吸气和呼气均感费力, 呼 吸频率增快、变浅伴有呼吸音异 常（减弱或消失）病理性呼吸音。 胸腔积液、气胸、重症肺结核等

1. 左心衰呼吸困难 特点：活动时出现或加重，休息时 减轻或缓解 → 劳力性呼吸困难；仰 卧加重，坐位减轻 — 半坐位或端坐 体位呼吸 → 端坐呼吸 心源性哮喘特点：①常在熟睡中发 作伴咳嗽；②重者气喘明显，面色 青紫、大汗淋漓、明显哮鸣音，咯 粉红色泡沫痰；③体查：两肺底较 多中小水泡音及哮鸣音，心率 ↑ ； 高血压心脏病、冠心病、风湿性心 脏瓣膜病、心肌病、心肌炎 二、心源性吸困难 主要由左心或右心功能衰竭引起

2. 右心衰呼吸困难 体循环淤血所致：慢性肺源性心脏病、 渗出性或缩窄性心包炎 机制： ① 右心房与上腔静脉压升高刺激压力感受 器反射刺激呼吸中枢 ② 血氧含量少，乳酸、丙酮酸等酸性代谢 产物增多刺激呼吸中枢 ③ 淤血性肝肿大、腹水、胸水

三、中毒性呼吸困难 由呼吸中枢受毒物刺激或药物抑制所致 尿毒症、糖尿病酮症酸中毒：酸性代谢产物，刺激 颈动脉窦、主动脉化学感受器或直接兴奋刺激呼吸 中枢 → 深大、规则的呼吸或伴有鼾声 -Kussmaul 呼 吸 有机磷、阿片类、巴比妥类、苯二氮卓类：呼吸中 枢抑制，呼吸浅慢或节律异常，陈施呼吸，间歇性 呼吸 一氧化碳中毒：碳氧血红蛋白 亚硝酸盐： Fe 2+ →Fe 3+ 氰化物或（木薯、苦杏仁）：抑制细胞色素氧化酶 活性，组织缺氧

四、神经精神性呼吸困难 颅内压升高和供血减少而使呼吸中枢抑制使呼吸变慢 变深，并伴呼吸节律的异常：呼吸遏制、双吸气 重症颅脑疾病（外伤、出血、脑炎、脑膜炎） 癔症：精神或心理的因素 - 呼吸困难。 特点：呼吸浅、快 次 / 分，过度通气 → 呼碱 → 口周 肢体麻木、手足抽搐 → 助产士手 由红细胞携带氧减少或大出血休克刺激呼吸中枢等所致呼 吸加速。重度贫血、休克、白血病等 五、血源性呼吸困难

1. 病史询问 发病缓急、诱因、年龄、加重或减缓条件 呼吸道症状 : 咳、痰、咯血、胸痛、发热 心血管症状 : 心悸、胸闷、端坐呼吸、粉红色泡 沫痰 神经系统症状 : 中毒因素 : 既往史 : 如糖尿病、心脏病、肾炎、慢性肺病 诊断要点 病史 + 体查 + 辅助检查

神志、瞳孔、呼气气味 肺部体征 : 呼吸节律、频率、幅度、呼吸音、 罗音等 心脏体征 : 心界、心率、杂音、肝颈征、紫绀、 下肢浮肿等 腹部体征 : 肝、脾、包块 2. 体检

① 必须做的检查 : 血尿常规、胸部 X 线 血气分析、心电图、 SaO 2 、心电监护 ② 可选择做的检查 : 血、尿糖、生化、心肌 酶、 BNP 、超声、彩超、 CT 、支纤镜、肺 功 能、毒物水平监测 3. 辅助检查

治疗：时间就是生命！！ 根本方法：病因治疗, 但起效不快 ! 急诊处理 １. 保持呼吸道通畅：开放气道。必要时人工辅助呼吸 ２. 吸氧： COPD 1 ～ 2 升 / 分钟，心衰 5 ～ 10 升 / 分钟 3. 平喘；地塞米松、氨茶碱 4. 兴奋呼吸中枢 5. 控制感染 6. 纠正水、电解质及酸碱平衡失调

1. 院前处理 原则 : 保证生命体征稳定，尽快安全护送病人回医院 治疗要点 : （ 1 ）快速判断病情 （ 2 ）有效措施 : 吸氧、 SaO 2 监测、建立静脉通道、心 电监护、注意气道通畅；必要时予人工呼吸 （ 3 ）对重症做及时初步处理 如心衰、呼衰等 （ 4 ）交代病情、理解 （ 5 ）尽快安全护送病人回院

2. 院内处理 原则 : 保证生命体征稳定, 尽快明确诊断, 以病因治疗 为主 治疗要点 : (1) 与院前 1 ～ 3 同 (2) 尽快明确诊断 ( 根据病史、体检、辅助检查, 一定 要边检查边治疗, 诊断治疗不能脱节 ) (3) 病因治疗 (4) 危重处理（心衰、 AMI 、肺栓塞、张力性气 胸） (5) 必要时急会诊 (6) 交代病情

呼吸困难诊治流程 呼吸困难 询问病史, 体检及实验室检查 呼吸减慢性呼吸困难 中枢性 ( 脑血管意外、 脑外伤、脑肿瘤等 ) 脱水、降 颅压 输血 血源性（重度 贫血、失血） 呼吸增快性呼吸困难 病因明确病因 不明 精神性 呼吸困 难 针对不同 中毒原因 进行处理 镇静 中毒性 ( 尿毒症、糖尿病毒、 肝昏迷等；酮症酸中吗啡、 安眠药、麻醉药过量 ) 中毒性（煤气中毒、 氰化物、亚硝酸盐、 感染中毒性疾病） 输氧、强心、利尿、扩血管、 心包穿刺引流 心源性（风湿性心脏病、高血压 心脏病、冠心病、心包积液） 吸氧、气管切开、解痉、平喘、 激素、治疗、机械通气 肺源性（气管异物、喉头水肿、 支气管哮喘、气胸、胸腔积液）

开放气道与人工呼吸

气道阻塞临床表现 1. 剧烈咳嗽、喘鸣、鼾声、恐慌 2. 呼吸困难、紫绀、昏迷 噎食手势：突然间不能说话 拇指和示指紧抓自己的喉部 婴儿气道异物梗阻 o 呼吸困难 o 哭声和 / 或咳嗽声微弱 o 发绀

解除气道异物梗阻 开放气道 1. 徒手处理 海姆立克手法 手指扣挖和舌下颌抬举法 拍背法 仰头举颏法、推举下颌法 2. 器械抢救

徒手处理 1. 海姆立克手法（ Heimlich maneuver ） 原理为通过突然增加胸内压的方法，以形 成足够的呼出气压力和流量，使气管内异物 排出。包括海姆立克捶背、腹部冲击和胸部 冲击手法 推荐成人和儿童 不建议用于婴儿 （ <1 岁 )

徒手处理 Heimlich 腹部冲击法：使 横膈升高，增加气道压力， 强迫气体从肺部排出 对无知觉或昏迷病人做 腹部冲击法

徒手处理 Heimlich 胸部冲击法：适用于怀孕后期或肥胖 病人。（如果不能环绕病人 则进行仰卧的胸部冲击与 CPR 胸外挤压技术一样）

徒手处理 2. 手指抠挖和舌一下颏抬举手 法：目的，清除咽喉部异部，不 适用于清醒及抽搐病人。 面对患者，用拇指和其他手指之 间抓住舌和下颌底部（舌－下颌 抬举法），打开病人的口腔，插 入另一只手的食指，沿面颊的内 侧深入患者喉部到达舌根。 3. 拍背法：推荐用于婴儿

徒手处理 4.1. 仰头举颏法：将一手 置于病人前额，手掌用力后压， 使头部后仰，另一手的手指放 在下颌近颏的骨体部分，向上 抬起下颌，使颏向前，使牙齿 几乎闭合 4.2. 疑颈部损伤病人应用推 举下颌法：将手置于患者的头 侧，使固定于之间位，用食指 将下颌移向前

器械抢救 如果徒手不能解除气道阻塞，通畅气道 或需要长时间维持气道通畅，就需要器 械去解决

器械抢救 放置方法： 放置口咽通气管（鼻咽通气管） 适应症：无法维持气道通畅的患者

器械抢救 抽吸 可在喉镜帮助下取 出阻塞物

器械抢救 严重者如喉头水肿，可环甲膜穿刺术， 环甲膜切开术

器械抢救 气管插管

操作方法： 保持患者呼吸道通畅 1. 保持患者呼吸道通畅 2. 用放在患者额头上的手 2. 用放在患者额头上的手 大拇指和食指捏住患者的鼻孔，防止 吹入口中的空气从鼻孔溢出 大拇指和食指捏住患者的鼻孔，防止 吹入口中的空气从鼻孔溢出 3. 将你的嘴唇紧贴在患者的嘴唇上，形成一个密 不透风的粘合 3. 将你的嘴唇紧贴在患者的嘴唇上，形成一个密 不透风的粘合 4. 缓慢吹气，每次吹气历时 1 秒以上 4. 缓慢吹气，每次吹气历时 1 秒以上 5. 确认胸廓上举。 5. 确认胸廓上举。 密闭是成功的关键！！！ 口对口人工呼吸

简易呼吸器 单人法双人法