告知壞消息 急診部 林宏榮

最艱難的工作：告知壞消息 告知病人得了癌症 告訴家屬病人急救無效 告訴病人得了 HIV 告訴病人必須長期洗腎 …………………………

一個重要的臨床技巧 醫學院沒教過這門課 臨床實習也缺乏有系統的討論 但是醫師需要良好的技巧 – 保障病患知的權利、尊重病患自主權 – 讓病患在過程中受到適當的支持 – 順利地接受解釋、勇敢地面對疾病 – 醫師扮演恰如其分的角色

案例：林先生 老煙槍，每天一包半已經抽了三十年 一個資深的記者、特派員 最近常常咳嗽已經二、三個月 中秋節有家人發燒要看急診，他也順便 掛急診

案例：林先生 掛了號他才知道今天急診可真熱鬧，等 了三十分鐘，終於來了一個資深醫師， 醫師簡短地看一看，只吐了一句：「要 照 X 光！」 醫師在電腦上看了片子一眼，開口便說： 「林先生你得了肺癌耶，你看這片白白 的就是。」

案例：林先生 病人突然胃痙攣，臉色發白 醫師說：「我看至少第三期了，已經不 能開刀了，但是可能放射線治療加上化 療，還可以做做看，等一下辦住院。」 林先生：「可以不住院嗎？」 醫師卻補上：「我們內科部李教授是癌 腫瘤科的專家，化學治療最厲害了，住 院治療給他醫是你的福氣啦！」

案例：林先生 這個晴天霹靂嚇呆了林先生，決定自動出 院。 回到家裡，林先生沮喪地閉門三天以後， 才接受老婆的勸告，前往榮總接受檢查。 CT 證實了前一位急診醫師的判斷 但是林先生決定出院接受草藥治療。 當縣長去看他時，他開始報怨那位急診醫 師：「沒有做電腦斷層攝影跟切片就判了 他死刑，診斷很草率！」

告知壞消息的重要性 許多醫護人員視為畏途的工作 因為壞消息與人們的期待完全相反，可 以讓人心情盪到谷底、甚至落入絕望的 境界 種種壞消息中，癌症就是最可怕的一種 癌症的治療已有痊癒的機會，但是宣告 癌症對人們的心理打擊卻很巨大的，其 破壞力遠遠超過癌症本身對軀體的影響

告知癌症的壞消息 所以在癌症病情告知時，要特別注意壞 消息的破壞力 傳遞的過程要讓病人逐步接受，像本例 病人反而覺得急診醫師診斷草率、最後 拒絕正式的醫療 壞消息要是傳遞得順利，可以鼓勵病人 順從癌症的治療、也取得家屬的支持，

ABCDE 的口訣 A: Advance preparation B: Build a therapeutic environment/ relationship C: Communicate well D: Deal with patient and family reactions E: Encourage and validate emotions Rabow MWWest J Med 1999;171:261

A:Advance preparation 最重要的是醫師的準備 最好由有經驗的醫師來主持，資淺的醫 師可以在一旁學習 預先對病情再做一次回顧，並對未來的 治療和預後做一番整理，最後在心理上 要自我強化，才能順利因應 最忌諱的是興沖沖地告訴家屬你的發現、 未能以同理心預期到家屬可能的反應

B: Build a therapeutic environment/ relationship 進行壞消息告知時，要選擇合適的場所 與時間 在急診安排一個合適隱私的空間 – 讓醫師可以從容解釋 – 讓家屬與病人在不被干擾的情形下，順利地 接收消息、能夠暫時停留一下、調整情緒。 合適的時間則應儘可能選擇重要的家屬 在場的時候。

B: Build a therapeutic environment/ relationship 開始時應該向每一個人自我介紹，請大 家都坐下後 先向病人與家屬簡介目前的結果與進度， 同時告訴病人可能有一個壞消息 在急診部門，要特別注意的是許多診斷 都只是影像學上的推斷，缺乏確診的證 據，因此應保留適當的空間餘地，一方 面讓病人家屬能以漸進方式接受病情、 一方面避免病情判斷轉向時的尷尬。

C: Communicate well 在解釋告一段落時，要問家屬與病人了 解的程度，可以讓家屬重覆一次重點 儘量給予書面參考的資料，對於複雜的 診斷或治療可以寫下來給家屬。 以一個開放式的問題來結束解釋 最後要總結解釋的內容、確認治療計劃 在態度上應維持坦誠、但具同理心，避 免太過委婉的表達或是過於複雜的醫學 名詞。

D: Deal with patient and family reactions 在說明完病情，要容許家屬與病人有情 緒發洩的空間與時間 可以用同理心的語句 病人家屬很激動時，必要時可以用手輕 輕予以安撫支持對於病人家屬的精神狀 態與反應要做適當評估，必要時請社工 幫忙或安排適當的精神科會診，避免不 良的反應發生

E: Encourage and validate emotions 要嘗試了解這個壞消息對病人代表的意 義，才能了解這個消息的影響 要根據病人的期望來提供合乎實際的目 標，比如病人希望有好的生活品質去完 成人生一些願望，或許艱苦的手術與化 療就不是病人期待的治療方式 有時可以利用醫院其他專科醫師或專業 的人士來協助壞消息告知的過程

家屬希望隱瞞真實的病情時 在臨床工作上隱瞞病情是幾乎不可能的 患者常常可以感受到壞消息，比如家屬 的竊竊私語、悲傷情感的流露，也可以 從醫護人員交班的態度、使用的藥物、 安排的檢查感受到蛛絲馬跡 在醫護人員的輪班，往往百密一疏 總之壞消息的洩漏是難以避免的，有時 會讓患者產生不必要的誤會

說服家屬不要隱瞞病情 家屬的要求如果一時無法拒絕時，應該 正告家屬關於隱瞞病情的壞處 技巧上可以容許延後、但不能不告知， 可以讓家屬有思考與討論的空間，要求 家屬去討論一個合適的告知方式與時間， 醫師再配合做實情告知 醫師的堅定態度是關鍵

Take home message 在病情告知時，要特別注意壞消息的破 壞力，傳遞的過程要讓病人逐步接受， 才能建構良好醫病關係、達成治療目的。 告知壞消息可以依 ABCDE 的口訣來進行， 共有預做準備、構建一個良好治療環境 與關係、良好溝通、處理病人家屬的反 應、鼓勵與支持情緒反應五大步驟

Take home message 同理心是其中的最重要法門。 避免配合家屬隱瞞病情，給予家屬空間 與時間去決定合適的告知方式，但仍應 以不欺騙病人為最重要原則。 醫師要衡量已獲得的資訊、病人家屬的 接受程度，才能做出適當的告知， 避免 太過火的解釋。