丽水市妇幼保健院 张丽香

梅艳芳李媛媛 两位因宫颈癌陨落的明星

content 人乳头瘤病毒 (HPV) 概 论 关于 HPV 疫苗 内容提要 宫颈癌与 HPV 关 系 CIN 现状与处 理

宫颈癌病因研究 1800’s: 与性行为相关 1960’s-80’s: 感染因子 (HSV-2) 1980’s-90’s: 发现 HPV 与宫颈癌有关 1990’s-:HPV 被确认为宫颈癌的主要病因 - 不同级别的 CIN 都有相当比例的 HPV 检出率 -99.8% 的宫颈癌都可检到高危 HPV DNA( 高危） - 持续 HPV+/HPV- 的 CIN 相对危险比 (OR) 高达 250 -HPV- 者几乎不会发生宫颈癌 (99%)

人乳头瘤病毒 关于ＨＰＶ

微小的病毒：嗜上皮性病毒 人类是唯一宿主，喜人体温暖潮湿处 在空气中可存 活 10+ 小时 庞大家族： 100+ 种型别，约 35 种与生殖道感染有关 约 20 种与癌症相关 与宫颈癌相关的 高危型 HPV13 种 : 16 、 18 、 31 、 33 、 35 、 39 、 45 、 51 、 52 、 56 、 58 、 59 、 68 低危型别有 :6,11,40,42,43,44 传播途径：直接感染（性接触为主要途径）、间接感染 关于ＨＰＶ

生殖道 HPV 感染流行概况 妇女生殖道 HPV 感染很常见，可引起 多 种疾病 ( 宫颈癌、疣 ) 现患率估计为 25-39%. 高峰年龄 18-28y, 多在 1-2 年内自身清除 ＨＰＶ的持续感染状态 70% 90 %

HPV 感染的危险因素 性行为因素（多个性伴侣） 吸烟、口服避孕药、多孕 免疫功能损害 经济状况低下

发生宫颈癌主要影响因素 ＨＰＶ型别 ＨＰＶ负荷量 首感时间 感染持续状态 持续感染 HPV 高危型病毒 是导致并维持 高度病变的必 要条件

HPV 中的 E6 及 E7 蛋白, 能对抗 P53 的功能，使宮颈細 胞 失去抑制癌变的功能，使细胞分化失调，产生突 变， 发展为癌前病变，继而发生宮颈癌 HPV 病毒 — 病变 人体細胞有一种 p53 蛋白，能调节 細胞 生长、抑制癌 变 DN A p53 蛋 白

浙 江 大 学 医 学 院 附 属 妇 产 科 医 院 种子土壤学说

促发因素 HPV 那么！ HPV 感染 就 一定会成为宫颈 癌啦？ HPV( 持续 ) 在宫颈癌发生中的重要 性 高于吸烟与肺癌 相似于乙肝与肝癌之间 的关系 宫颈癌

宫颈癌筛查意义重大 发展缓慢 检查为非侵入性操作 HPV 的有效检出 接触性阴道流血出现较早 有效的癌前病变治疗方法

N HPV 致宫颈癌机理图式 PV H 感 染感 染 HPV 持 续感持 续感 染 细 胞分 化 失 调 CI 浸 润癌浸 润癌 免疫 因免疫 因 素 辅 助 -- 致 癌 剂 <30 岁 >30 岁 10 年 I ：轻度不典型增生 II ：中度不典型增 生 III ：重度不典型增生和原位癌

三阶梯技术 — 细胞学 (C) 、阴道镜 (C) 、活检 (H) 宫颈刮片细胞学检查： 1 次 / 年 发现可疑细胞 阴道镜（碘试验）：确定可疑病变的位置 宫颈活组织检查：镜下活检为金标准 宫颈癌筛查 PapTBS TCT 不作为常规

阴道镜检查 利用阴道镜在强光照射下将宫颈阴道上皮放大 倍 直接观察, 以观察肉眼看不到的轻微小病变, 在可疑部分 行定位活检, 能提高确诊率

筛查方法之 HPV 检测法 杂交捕获二代（ HC-II ）

方法简单 敏感度高： 98% 以上 特异 度均较高 同时检测引起宫颈癌的 13 种高危 HPV ： 16 ， 18 ， 31 ， 33 ， 35 ， 39 ， 45 ， 51 ， 52 ， 56 ， 58 ， 59 、 68 杂交捕获二代优点

HPV-DNA （ HC-II ）结果判读 RLU/CO RLU ：样本检测值的相对发光单位 CO ： 专用试剂盒中 HPV-DNA 阳性对照 临界值（ cutof,CO ） RLU/CO ：表示检测样本 HPV-DNA 的含量 RLU/CO ≽ 1.0: 阳性 RLU/CO ≺ 1.0: 阴性

HPV 感染的处理 没有特效药 某些辅助药：改变阴道环境改善上皮 修复或消除炎症 增加机体免疫能力 通过治疗 CIN 来治疗 HPV 感染 ( 治病即治毒 )

何谓癌前病变 从正常细胞或组织发展成为癌细胞或癌 组织的过程, 通常有一延续的时间段 例如 : 外阴的白斑 萎缩性胃炎 宫颈上皮内瘤变 CIN Cervical Intraepitherial Neoplasiam

宫颈癌发生、发展过程 正常上皮 CI N 随访、 LEEP 或全 切 早期浸润癌 宫颈浸润癌 病因刺激

CIN 临床表现 接 触 性 出 血接 触 性 出 血 腰酸腰酸 1 无特殊症状 2 白 带 异 常 3 4

诊断诊断 子宫颈刮片细胞学检查 — 最普遍 宫颈或宫颈管活组织检查 — 最可靠 3 、 6 、 9 、 12 点 --- 取材 碘试验 — 确定 活检部位 --- 提高确诊率 阴道镜检 查 — 选择活检部位 - 趋向普遍 手术：宫颈锥切、 LEEP

CIN 的治疗方法 宫颈病变破坏治疗 (ablative modality) 宫颈切除治疗 (excisional modality) 全子宫切除

子宫颈切除治疗 包括：环形电切（ LEEP ） 冷刀锥切 （ CKC ） 激光锥切 优点：可获得病变的组织标本 适用于任何级别 CIN 患者

上世纪八十年代开始应用临床，主要在国外 优点： 操作简单，愈合快，并发症少 缺点： 价格昂贵， 对标本切缘的热损伤影响病理判断 激光锥切

省时、简单、安全、便宜、并发症少 对组织的热损伤较激光轻 标本不满意可能 （因为破碎） LEEP

全子宫切除术 曾经是主要的主要方法 但生育功能因此 丧失 不作为 CIN 的首选治疗 除非合并其 它妇科疾病需切除子宫者

关于 HPV 疫苗

包括预防性疫苗和治疗性疫苗 较成功的主要是预防性疫苗 ＨＰＶ疫苗 III 期临床试验结果： 提供 95% 的保护－－抗体（ 40 倍） 女 性在性活动前接种最为有效 疫 苗疫 苗 疫 苗疫 苗

Gardasil ：美国 Merck 非感染性 4 价疫苗 2006 年全球 101 个国家和 地区上市 Cervarix: 葛兰素史克生产 行销 62 个国家和地区 中国：尚未上市使用，正在进行临床试验 相当一部分 58 型 ＨＰＶ疫苗使用情况

3 易通过筛查早发现早治疗 summary 小结小结