噎 膈

一、 概述 （一）、定义 噎膈 : 食管干涩、食管狭窄，临 床以吞咽食物梗噎不顺、甚则食 物不能下咽入胃、食入即吐为主 要表现的一种病证。

噎： 即噎塞，吞咽之时噎塞不顺； 膈：为格拒，食管阻塞，饮食不能下咽入 胃，食入即吐。 噎膈：气、痰、瘀郁结于食道而造成食管 狭窄而发病。 发病：中、老年为主

（二）、源流 1 ．病名 膈证 : 《内经》首见膈证。 又称膈、鬲、鬲中、隔塞、膈气。指食入阻 隔，未曾入胃即吐出者。 病因：津液与情志； 病位：胃 《素问 · 通评虚实论》 “ 膈塞闭绝，上下不通， 则暴忧之病也 ” 。 《灵枢 · 四时气》 “ 饮食不下，膈塞不通，邪在 胃脘 ” 。

噎证 : 《诸病源候论》 首见噎证。 气、忧、劳、食、思五噎。 唐宋以后噎膈并称。 2 ．病因 《内经》：津液与情志； 《济生方》 “ 寒温失宜 …… 饮食乖度 ” 《景岳全书》 “ 酒色过度 ” ， “ 少年少见。 ”

3. 病机： 《局方发挥》 -- 强调热结津血亏耗 “ 血液俱耗，胃脘亦槁 ” ，治以 “ 润养津血，降气 散结 ” 。 《景岳全书》 -- 阳气衰弱为主 “ 惟中衰耗伤者多有之 ” ， “ 下以命门无火，气 不化精，所以凝结于下而治节不行 …… 即噎膈 之属是也 ” 。 清代叶天士 “ 食管窄隘使然 ” ，认识已趋完善。

证候特征 1 、单纯表现为噎。 2 、早期 : 噎证 中期 : 噎 膈 晚期 : 膈证, 伴有气血虚弱

（三）、范围 食道癌、贲门癌、食道憩室、食 道炎、弥漫性贲门痉挛、贲门失 弛缓证等出现吞咽梗阻，饮食难 下时，可参照本篇辨证。

一、病因病机 血瘀 （一）、情志内伤 痰气

叶天仕《临证指南医案 · 噎 膈》 “ 噎膈之证，必有瘀血、 顽痰、逆气，阻膈胃气。 ”

嗜酒无度 过食肥甘 （二）、酒食所伤 +

（三）、年老肾虚

肾阳虚 脾胃阳虚 阴损及阳 运化无力 痰瘀互结

小结： 综上所述 病因：忧思郁怒、酒食所伤、年老肾虚， 相关因素 : 水土、禀赋。 相互影响、互为因果 病机：气滞、痰阻、血瘀，津枯血燥致 食道干涩狭窄。 病位：食道，属胃气所主。 与肝脾肾关系密切。

噎膈轻证： 由于肝脾气结，痰气交阻；或因胃津亏 虚，食道涩滞；均使食物咽下不顺。 噎膈重证： 痰气交阻 + 血瘀 痰瘀互结，阻膈胃气； 胃津亏耗而损及胃阴；食物咽下即发生疼 痛，甚至食入即吐，水饮亦难下。

阴损及阳，肾之精气并耗，脾之生 化告竭 形体消疲日甚，或伴肢体浮 肿，病情危重。 在此阶段，阳竭于上，而水谷不入， 阴竭于下而二便不通，称为关格， “ 关则小便不利，格则吐逆 ” 。是开合 之机已废，阴阳离决的表现。

三、诊断与鉴别诊断 （一）、诊断 1 、本病多见于中年以上，好发于某些地 区，与不良饮食习惯有关。 2 、本病初起仅食道内有异样感，呛咳， 或进食不畅；中期发展至胸膈部疼痛，吞 咽梗阻；后期食入即吐，汤水难入，甚至 呕吐痰涎。

3 、全身症状初期不明显；中期出现面容 憔悴，伴口干咽燥，五心烦热，精神差； 后期出现面色恍白，面浮足肿，形寒气短， 泛吐清涎及阴损及阳的表现。 4 、辅助检查： 食道吞钡、胃镜及活检、食管拉网脱落细 胞检查、 CT 等有助诊断。

1 、贲门失弛缓症

2 、食道炎症

3 、食道溃疡

4 、晚期食道癌症

（二）、鉴别诊断 反胃：《金匮要略》 “ 朝食暮吐，暮食朝吐，宿 谷不化，名曰胃反 ” 。食物能全部入胃，入胃后 从胃反出，有朝食暮吐，暮食朝吐特点。 呕吐：患者进食并无困难，食物从胃而出。与噎膈进 食困难，食物不曾入胃即反出不同。 梅核气：自觉咽中如物梗塞不适，进食并无妨碍。

四、 辨证论治 （一）、辨证要点： 1 ．辨虚与实： 病因 忧思恼怒、饮食所伤、寒温失宜 而致气滞血瘀、痰浊内阻 -- 实。 热结伤津、房劳伤肾而致津枯血 燥，气虚阳微 -- 虚。

病程： 新病多实或实多虚少 久病多虚或虚中夹实。 症状： 吞咽困难、梗塞不顺、胸隔胀 痛者为实。 食道干涩、饮食难下或食入即 吐者多虚。

2 ．辨别标本： 初起标实为主，可见： 气郁：梗塞不舒，胸膈胀满，嗳气 频作 血瘀：胸膈疼痛、痛如针刺、痛处 不移 痰阻：胸膈满闷，泛吐痰涎

后期正虚为主，可见： 津亏血燥：形体消瘦、皮肤干枯、 舌质红、少津 气虚阳微：面色晄白、形寒气短、 面浮足肿

（二）、治疗原则 噎膈本虚标实之证，故当急则治其 标、缓则治其本。 初期 -- 标实为主，气结、痰浊、瘀 血的不同，确立治疗原则，但均需加 入滋阴养血润燥之品，

后期本虚为主，重在扶正，宜滋阴润 燥，温补脾肾，可少佐祛邪之品。 用药上 攻伐匆伤正气，补勿塞滞 辛燥之药不可多用 滋腻则有伤脾胃 以清润和降为顺，顾护胃气为先。

分证论治 一、痰气交阻 主症：吞咽时自觉梗噎不舒，胸膈痞闷， 甚则疼痛，情志舒畅时减轻 兼次症：嗳气呃逆、呕吐痰涎、口干咽燥， 大便艰涩 舌象：舌红，苔薄腻 脉象：脉弦滑。 治法：开郁化痰，润燥降气

方药：启膈散为主方。 丹参、郁金、砂仁化瘀解郁，理气和胃。 沙参、川贝、茯苓养阴生津，化痰散结。 荷叶、杵头糠生津降浊，和胃气。 可酌加瓜蒌、陈皮增理气化痰之力。 加麦冬、玄参、花粉、白蜜增生津润燥。 处方举例：沙参 15 克，丹参 20 克，赤芍 10 克，郁金 10 克，砂仁壳 6 克，土贝母 10 克，苏梗 10 克，炙杷叶 12 克，八月札 10 克，瓜蒌 15 克。

嗳气，可加沉香、陈皮和胃降逆 呕吐食物与痰涎的混合物，旋覆代赭 汤降逆消痰。 痰气郁结、痞塞满闷可选用四七汤、 温胆汤、导痰汤、来复丹。 大便不通，可用增液承气汤生津润下， 但中病即止，以免伤津。

二、津亏热结 主症：吞咽梗涩而痛，汤水可下，固 体食物难入， 兼次症：胸背灼痛，形体渐疲，肌肤 枯燥，五心烦热，口干咽燥，渴欲冷 饮，大便干结， 舌象：舌红干，或带裂纹舌红干，或带裂纹 脉象：脉弦细数。

治则：滋养阴液，清热散结 方药：五汁安中加味。 方中梨汁、藕汁、牛乳养胃生津。 生姜汁和胃降逆，韭汁活血行瘀。 可加沙参、石斛、生地、熟地等双补胃肾 之阴，以增疗效。 处方举例：沙参 15 克，元参 12 克，石斛 10 克，鲜 芦根 30 克，丹参 20 克，半枝莲 30 克，白花蛇舌草 30 克， 韭菜汁 10 毫升，牛乳 10 毫升兑入。

若肠中燥结，大便不通，可用大黄甘 草汤泻热存阴，但宜中病即止。 胃火盛，格拒不入，黄芩、黄连、栀 子、竹茹、批把叶、芦根、花粉等降 火止吐。 火灼津伤，可用滋阴清隔饮。

三、瘀血内结 主症：吞咽梗阻，胸膈疼痛，食不得 下，甚则滴水难进。 兼次症：面色暗黑，肌肤枯燥，形体 消疲，大便坚如羊屎，或吐出物如赤 豆汁，或便血 舌象：舌红少苔，或带青紫 脉象：脉细涩。

治法：滋阴养血、破结行瘀 方药：通幽汤为主方。 地黄、当归滋阴养血；桃仁、红花破血行 瘀，甘草益脾和中，升麻升清降浊。 酌加三七、丹参、赤勺、五灵脂祛瘀通络； 处方举例：熟地黄 15 克，砂仁 3 克，全当归 12 克，赤白芍（各） 10 克，桃仁 10 克，红花 10 克，三七粉（冲） 3 克，丹参 15 克。

海藻、昆布、贝母、栝楼、黄药子软 坚化痰。 牛乳汁润其燥。 呕吐痰涎，加莱菔子、生姜汁； 气虚加党参、黄芪； 气滞血瘀，胸隔胀痛者，或用血府逐 瘀汤； 服药即吐，难于下咽可先服玉枢丹。

四、气虚阳微 主症：长期吞咽受阻，纳食下不，面 色晄白，精神疲惫，形寒气短 兼次症：面足浮肿，泛吐清涎，腹胀 便溏。 舌象：舌淡，苔白 脉象：脉细弦。

治法：温补脾肾、益气回阳 方药：温脾用补气运脾汤， 温肾用右归丸。 前方：人参、黄芪、白术、茯苓等补 气益脾。半夏、陈皮、生姜等和胃降 逆等。可加旋覆花、代赭石增强降逆 止吐。

后方：熟地、山茱萸、当归、枸杞子等滋肾阴。 鹿角胶、肉桂、附子、杜仲等温肾阳，为阴中 求阳之法。 中气下陷，少气懒言，可用补中益气汤 脾虚血亏，心悸气短，可用十全大补汤。 处方举例：人参粉 3 克（冲），炙黄芪 20 克， 茯苓 15 克，白术 10 克，清半夏 10 克，炒陈皮 10 克，肉桂粉 3 克（冲），制附子 6 克（先煎）。

转归预后： 预防调理： 1 ．养成良好的饮食习惯，勿食过烫、 粗糙、发霉、咸腐食物，少饮烈酒。 2 ．保持情志舒畅 3 ．早期诊断，早期治疗。

常用中成药 : 六神丸 粒 4 次 / 日 冬凌草片 5 片 3 次 / 日 西黄丸 ½ 丸 2 次 / 日

病案 : 某男， 31 岁，因吞咽困难 2 年加剧 1 个月，于 2008 年 2 月 15 日初诊。 患者于 2006 年 2 月份因吃冷饭而致 吞咽梗塞，胸脘不舒，并阵发性呕吐 ，吐出大量粘痰，经某医院钡餐检查 ，示食道下端贲门处有 6CM 长的狭窄 段，钡剂不易通过，边缘光滑，考虑 为食道下段贲门痉挛。

病人先后服中西药治疗后症状时 好时发，最近 1 个月因心情不畅，吞 咽困难加剧，食物梗阻，但汤水可 入 ，伴有胸膈痞满，嗳气呃逆，口 干咽燥，大便干结，数日一行，神 疲纳差。查：面色萎黄无华，形体 消瘦，舌红，苔薄腻，脉弦滑。 请回答：诊断、辨证分型、治则、 处方用药

反胃 《金匮要略》称为 “ 胃反 ” ，《圣惠 方》 “ 反胃 ” 。 食入之后，停留胃中，朝食暮吐， 皆属未消化食物。

病因： 饮食不当，饥饱不常； 或嗜食生冷，损及脾阳； 或忧愁思虑，有伤脾胃； 以致中焦虚寒，不能消化谷食， 终至呕吐而出。 《圣济总录》 “ 食久反出，是无火也。 ”

反胃日久，可致肾阳亦虚，所谓 下焦火衰，釜底无薪，不能腐熟水谷， 则病情更为严重。

【症状】食后脘腹胀满，朝食暮吐， 暮食朝吐，吐出宿食不化，吐后即觉 舒适，神疲乏力，面色少华，舌淡， 苔薄，脉细缓无力。 【治法】温中健脾，降气和胃 【方药】丁沉透膈散。