绵阳市中心医院 医院感染管理科 马春华 2011 年 12 月 22 日 2011 年 12 月 22 日

掌握呼吸机相关性肺炎的诊断 掌握呼吸机相关性肺炎的监测方法 掌握呼吸机相关性肺炎的控制方法

呼吸机相关性肺炎定义  呼吸机相关性肺炎 ( VAP) 是指应用机械通 气 ≥48 h 或撤停机械通气拔除人工气道导管后 48 h 内发生的感染性肺炎, 这一类严重的医院 内感染 [1] 。  参考文献：  [1] 徐秀华. 临床医院感染学第 2 版 [M ]. 长沙 : 湖南科 学技术出版社, 2005: 377~ 350.

 患者应用机械通气 48 h 后出现发热、气道 深部脓性分泌物、肺部湿罗音 ; WBC 总数 升高和嗜中性粒细胞比例升高 ; 影象学显示 肺部新的炎性侵润性病变和下呼吸道分泌 物培养 2 次分离到新的相同的细菌。  机械通气最初 4 d 内发生的为早发性 VAP, ≥ 5 d 者为晚发性 VAP 。

 基本资料 监测月份、住院号、科室、床 号、姓名、性别、年龄、疾病诊断、疾病 转归（治愈、好转、未愈、死亡、其他）

 医院感染情况 感染日期及诊断、感染与 呼吸机使用的相关性、痰培养标本送检日 期、检出病原体名称、药物敏试结果。

 ICU 患者日志 每日记录新住进患者数、住 在患者数、使用呼吸机人数、记录临床病 情分类等级及分值。

分类级别 分值 分类标准 A 级 1 分 需常规观察，不需加强护理和治疗（包括手术后只需 观察的患者）。患者常在 48h 内从 ICU 中转出。 B 级 2 分 病情稳定，但需预防性观察，不需加强护理和治疗的 患者，如某些因需排除心肌炎、心肌梗死及因需服药 而在 ICU 过夜观察的患者。 C 级 3 分 病情稳定，但需加强护理和 / 或监护的患者，如昏迷 患者或出现慢性肾衰的患者。 D 级 4 分 病情不稳定，需加强护理和治疗，需经常评价和调整 治疗方案的患者。如心律不齐、糖尿病酮症酸中毒（ 尚未出现昏迷、休克、 DIC ）。 E 级 5 分 病情不稳定，且处在昏迷或休克状态，需要心 肺复苏或需要加强护理治疗，并需经常评价护 理和治疗效果的患者。

 宜采用主动监测 ( 专职人员每日到 ICU, 按照监测表 格中的内容进行观察、询问医生护士，查阅生命 体征 \ 检测单、病程记录单、检查单等, 收集资料, 逐项记录完整 ) ，也可专职人员监测与临床医务人 员报告相结合。  填写医院感染病例登记表。  每天填写 ICU 患者日志。  ICU 患者各危险等级登记表。

日期 新住进患者数 a 住在患者数 b 使用呼吸机患者数 e …… a ：指当日新住进 ICU 的患者。 b ：包括新住进和已住进 ICU 的患者。 e ：均指当日使用的患者数。 f ：为 ICU 患者日志各项的累计。

临床病情等级 分值 第1周 第1周 第2周 第2周 第3周 第3周 第 4 周 A 1 B 2 C 3 D 4 E 5

 呼吸机相关肺炎感染发病率 = 使用呼吸机患者中肺炎人数 患者使用呼吸机总日数 ×1000‰

 结合历史同期资料进行总结分析，提出监 测中发现的问题，报告医院感染管理委员 会，并向临床科室反馈监测结果和分析建 议，制定控制方案，减少导致感染的危险 因素。

呼吸机相关性肺炎的预防 ICU 环境 医务人员的手消毒 物品的消毒、灭菌（呼吸机管路及吸氧相关器具的管 理） 加强口腔、鼻胃管的护理 呼吸道的管理 加强营养, 提高机体抵抗力 心理护理  无菌操作，减少或缩短呼吸机使用时间  轮换或替换应用抗生素，并建立细菌耐药监测系统

 清洁、相对独立区，其建筑材料不产尘、不积尘，防腐蚀 、防潮防雾；易清洁、消毒  明确分区：清洁区、半清洁区、污染区  ICU 特殊流程（人流、物流）工作人员、病人及家属、物 品（包括污物），各行其道  限制进入 ICU 人员  床位有足够空间，避免床位排列过密，病人之间交叉感染  良好的通风系统，足够的辅助用房以更衣、放置清洁物品 及污物处置

落实 WHO 关于手卫生的六个指 征 1. 接触病人前后 2. 摘除手套后 3. 进行侵入性操作前 4. 接触病人体液、排泄物、粘膜、破损的皮肤或者 伤口敷料后 5. 从病人身体的感染部位到干净的部位 6. 直接接触接近病人的物品（包括医疗器械）后

 普通的医疗用品：血压计、听诊器、简易 R 器、体温表等  抹布、拖把、扫把  及时清理污物  终末清理

 建立清洗消毒基地，呼吸机统一清洗消毒  制定可操作性强的清洗消毒制度和流程  落实规章制度与合理的清洗消毒流程，确 保清洗消毒质量到位  严格消毒溶剂的配比  严格的监控检测手段及工作人员专业知识 提升

呼吸机管路方面的管理 呼吸机管路的消毒及监测 呼吸机管路的更换 冷凝水的处理 参考文献：程红缨. 气管内吸引合并症的发生原因及其预防措施 [ Ｊ ]. 中华护理杂 志,2002,37(7):

鲍曼不动杆菌（ A. baumanii ） 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 （ methicillin- resistant Staphylococcus aureus ） 耐万古霉素肠球菌（ VRE ） 铜绿假单胞菌（ p.aeruginosa ）

口腔护理  正常人上呼吸道正常菌群维持相互平衡状态, 而下 呼吸道是无菌的  口咽部菌群常发生改变, 最突出的是革兰氏阴性杆 菌定植比例明显增加, 与病情严重程度及住院时间 呈正比  口咽部分泌物是进入下呼吸道的重要感染源  0.01 ｍ l 口腔分泌物含有 个细菌 参考文献：苏鸿熙. 重症加强监护学 [ Ｍ ]. 北京 : 人民出版社,1996:345.

鼻胃管的护理 选择肠内营养的时机 体位 胃内容物的观察 鼻饲的注意事项 参考文献：曹林英. 鼻饲在气管切开患者肺部感染中的关系探讨 [ Ｊ ]. 护士进修杂 志,2002,17(3):218.

呼吸道的管理  吸入气体的加温、加湿管理  肺部感染率随气道湿化程度的降低而升高  呼吸道分泌物的清除  吸痰的管理  2005 年的研究证明气道内滴入生理盐水对痰液的粘稠度没有影响, 起不 到稀释痰液的作用, 反而容易引发呼吸机相关性肺炎（ VAP ）  气囊的管理  目前认为气囊不必常规放气, 因为放气后 1 小时内气囊压迫过的黏膜毛细 血管血流也难以恢复。只需非常规放气或调整气囊的压力。气囊放气时 最好两人操作, 边放边吸渗漏的分泌物 参考文献：王宝华. 全麻气管插管后与下呼吸道感染关系探讨 [ Ｊ ]. 中华医院感染学杂 志,2002,12(4):286. 蓝惠兰, 李雪球, 覃铁和, 等. 机械通气患者吸痰前气管内滴入生理盐 水湿化的比较研究 [ Ｊ ]. 中华护理杂志,2005,40(8):

 及时吸痰  做好气囊管理  气道湿化  口腔护理

 评估  观察：视、听  适时吸痰  气道阻力  肺部听诊

 选择合适的吸痰管型号  调节合适的负压吸引压力 ~ -120 mmHg 成人： ~ -120 mmHg - 80 ~ -100 mmHg 儿童： - 80 ~ -100 mmHg - 60 ~ -80 mmHg 幼儿： - 60 ~ -80 mmHg

 吸痰的步骤及注意事项  解释  预充氧  时间 小于 15 秒  次数 不超过 3 次  监测生命体征  预防并发症 低氧血症 气道损伤 感染 气道阻塞 右支气管吸引 肺不张 气管痉挛等 右支气管吸引 肺不张 气管痉挛等

 气囊的充气方法  最小闭合容量技术 （ 1 ）将听诊器放于气管处，向套囊内注气，直 到听不到漏气声 （ 2 ）然后抽出 0.5ml 气体，可闻少量的漏气量 （ 3 ）再注气，直到吸气时听不到漏气声为止 （ 3 ）再注气，直到吸气时听不到漏气声为止

气囊的压力要求  一般在 15-20mmHg(20- 27cmH 2 O)  每 8 小时测压一次  大容量低压气囊能承受 30mmHg 的囊内压  气管的毛细血管压力达 30mmHg 以上时可对气管血流具有损伤作 用  在 37mmHg 时可完全阻断血流

大容量低压气囊）  气囊放气（大容量低压气囊）  大多数医师认为，如果没有指征，并没有必要常 规套囊放气。因为套囊放气并没有明显影响气管 壁的压力，相反却增加分泌物吸入和诱发低氧血 症的危险。而且在重新充气时，有可能套囊充气 过多而致压力过高，或因频繁的使用致使充气接 头的单向活瓣损坏

 清除气囊上滞留物的方法 ( 传统）  使患者取头低脚高位或平卧位  充分吸引气管内、口、鼻腔内分泌物  简易呼吸器与气管插管相接，吸气末呼气初用力挤 压呼吸器，同时助手放气囊、充气囊  再一次吸引口鼻腔内分泌物，反复操作 2 ~ 3 次， 吸净气囊上的分泌物

 经口气管插管建议  人工鼻过滤器建议  定期更换呼吸机管路不建议  封闭吸痰管建议  声门下吸引 建议  胸部理疗考虑  早期的气管切开不建议  动力翻身床考虑  半卧位建议  俯卧位不建议  气道内应用抗生素不建议 Ann Intern Med, 2004, 141: 305

 分泌物在声门下间隙潴留  声门下气道及口鼻咽腔细菌定植

 Evac 气管导管 / 气切套管进行声门下 间隙分泌物持续吸引, 可使长期机械 通气病人医院获得性肺炎的发生率 降低

1. 10ml 注射器 每小时抽吸一次 最简单 2. 持续吸引 24 小时 / 天, 连接吸引 使用 EVAC 吸引泵

封闭式吸痰好处 37 保证通气支持的连续性 防止交叉感染 减少了时间 / 物品的消耗

 呼吸机相关性肺炎诊断  呼吸机相关性肺炎的监测  呼吸机相关性肺炎的控制