麻 醉 学 北京中医药大学东方医院 麻醉科

绪 论  麻醉 (anesthesia) 即感觉丧失。  麻醉的基本任务： 消除手术疼痛 保障手术病人的安全 为手术操作创造条件。

现代麻醉学  麻醉学 (anesthesiology) 是系统的 理论基础和科学理论指导下的麻醉 技能相结合的学科。  以解除手术所致的疼痛为其主要任 务 ( 即临床麻醉 ) ，其他如急救复苏 、重症监测治疗、急性及慢性疼痛 的治疗等，都属于麻醉学的内容

麻醉学的范畴 F 临床麻醉 F 急救与复苏 F 重症监测治疗 F 疼痛治疗 F 科学研究

临床麻醉的内容 F 消除疼痛：麻醉及各种疼痛治疗方法 F 保障安全：麻醉前的病情评价及准备 生理功能监测、维持内环境稳定、麻 醉恢复 F 方便手术治疗：肌松、控制呼吸、控 制性低压、低温 F 调控生理功能：体液平衡、生理参数

重症监测治疗  对生理功能的监测  呼吸治疗 * 氧治疗 (oxygen therapy) * 机械通气治疗 (mechanical ventilation) * 胸部物理治疗 (chest physical therapy)  循环功能的调控

疼痛治疗 (Pain Management)  术后镇痛 (postoperative analgesia)  慢性疼痛治疗 (management of chronic pain)  疼痛生理的研究

科研 -- 理论与实践  麻醉技术的提高  麻醉药理学  麻醉生理学  危重医学  疼痛生理

麻醉方法的分类 1. 局部麻醉 (local anesthesia) ： * 表面麻醉 (surface anesthesia) * 局部浸润麻醉 (local infiltration anesthesia) * 区域阻滞 (regional block) * 神经阻滞 (never block)

2. 椎管内麻醉 (intrathecal block) ：  蛛网膜下腔阻滞 (spinal block)  硬脊膜外腔阻滞 (epidural block)  骶管阻滞 (caudal block) 3. 全身麻醉 (general anesthesia) ：  吸入全麻 (inhalation anesthesia)  静脉全麻 (intravenous anesthesia)  复合全麻 ( 平衡麻醉 )

麻醉前的准备 1. 病人的心理准备 2. 麻醉风险的估计 (ASA) 3. 纠正病人的病理生理状态 4. 麻醉方法的选择 5. 麻醉设备和药物的准备

麻醉前的准备 1. 病人的心理准备 2. 麻醉风险的估计 (ASA) 3. 纠正病人的病理生理状态 4. 麻醉方法的选择 5. 麻醉设备和药物的准备

ASA 病情分级和围术期死亡率 分级 标 准 死亡率 (%) Ⅰ 无并存病的健康病人 0.06~0.08 Ⅱ 除外科疾病外，有轻度 并存病，功能代偿健全 0.27~0.40 Ⅲ 并存病较严重，体力活动 受限，尚能应付日常工作 1.82~4.30 Ⅳ 并存病严重，丧失日常工 作能力，常面临生命威胁 7.80~23.0 Ⅴ 无论手术与否，生命难以 维持 24 小时的濒死病人 9.40~50.7

麻醉前的准备 1. 病人的心理准备 2. 麻醉风险的估计 (ASA) 3. 纠正病人的病理生理状态 4. 麻醉方法的选择 5. 麻醉设备和药物的准备

  纠正或改善病理生理状态： 休克, 酸中毒, 水电平衡紊乱, 贫血 ; 呼吸、循环、肝、肾功能； 抗高血压药，抗凝药的应用   术前禁食、禁水： 成人：禁食 12 小时，禁水 4 小时

小儿禁食禁水时间 (hr) 年龄 奶 / 食物 清水 / 糖水 <6 月 4 2 6~36 月 6 3 >36 月 8 3

麻醉前的准备 1. 病人的心理准备 2. 麻醉风险的估计 (ASA) 3. 纠正病人的病理生理状态 4. 麻醉方法的选择 5. 麻醉设备和药物的准备

麻醉前用药 ● 目的： * 镇静：安定，合作，遗忘 * 镇痛：解除疼痛，增强麻 醉效果 * 减少分泌物 * 消除不良反射 18

● 常用药物： 镇静药：地西泮，咪达唑仑， 氟哌利多，异丙嗪 催眠药：苯巴比妥钠 镇痛药：吗啡 (Morphine) 哌替啶 (Pethidine) 抗胆碱药：阿托品 (Atropine ) 东莨菪硷 (Scopolamine)

全身麻醉 20  麻醉药经呼吸道吸入或静脉、 肌肉注射，产生中枢神经系统 的可逆性抑制，呈现神志消失 、遗忘、疼觉消失、反射抑制 和肌肉松弛。 吸入麻醉，静脉麻醉，复合麻醉

全身麻醉药  吸入麻醉药  静脉麻醉药  肌肉松弛药  辅助用药

吸入麻醉药 * 经呼吸道吸入进入体内， 产生全麻作用的药物。 * 吸入浓度 (F I ) ：从环路进入 呼吸道的药物浓度 * 肺泡浓度 (F A ) ：肺泡内药 物浓度

吸入麻醉药的输送

  影响肺泡浓度的因素： 输 送：浓度效应 F I ↑ → F A ↑ 通气效应 通气量 ↑→F A ↑ 肺摄取：脂溶性 ↑ ，摄取 ↑→ F A ↓ CO↑ ，摄取 ↑→ F A ↓ a-v 药物浓度差 ↑ ，摄取 ↑→ F A ↓

  吸入麻醉药的评价 麻醉强度 (MAC) ：与氧同时吸入时, 能使 50% 病人对切皮不发生摇头 或四肢运动等反应时的最低肺泡 药物浓度 可控性：诱导快, 加深快, 苏醒快血 / 气分配系数越小, 可控性越强

对生理影响 : 循环, 呼吸, 肌松, 颅 内压 代谢和毒性： 代谢率低毒性也低 肾毒性与血中 F － 浓度有关。 F － <50μmol/L 无肾毒性 50 ~ 100μmol/L 有可能 >100μmol/L 有肾毒性

吸入麻醉药的理化性质 药 物 分子量 油 / 气 血 / 气 代谢率 (%) MAC(%) 乙 醚 ~ 笑 气 氟 烷 ~ 恩氟烷 ~5 1.7 异氟烷 七氟烷 ~3 2.0 地氟烷

静脉麻醉药 经静脉注射进入体内，通过血液 循环作用于中枢而产生全麻作用 * 优点：诱导快，病人较舒服； 对 呼吸道无刺激；无环境污染； 操作方法简单易行 * 临床应用：全麻诱导和维持

静脉麻醉药的比较 30 硫喷妥钠 氯胺酮 异丙酚 依托咪酯 静脉麻醉药的比较 30 硫喷妥钠 氯胺酮 异丙酚 依托咪酯 CNS 催眠 抑制轻 镇痛强 催眠 无镇痛 催眠 循环 循环 ↓(++) ↓(+)BP↑,HR↑ ↓(+++),BP,HR ↓(+) 血管扩张 阻力 ↑ 血管扩张 轻度扩张 血管扩张 阻力 ↑ 血管扩张 轻度扩张 呼吸 抑制痉挛 抑制 暂停 解痉 抑制 暂停 无抑制 应用 诱导 诱导 维持 基础 诱导 维持 诱导 mg/kg mg/kg 4-6(iv) 1-2(iv),6(im) 1.5-2(iv) 0.3(iv) 起效 起效 1min 30-60s, 5-8min 30-40s 30s 维持 维持 15-20min 10-15min,30min 4-5min 3-5min 副作用 喉痉挛 颅压，眼压 ↑ 循环, 呼吸 ↓ 肌震颤 强碱性 幻觉恶梦 低血容量禁忌 皮质功能 ↓ 强碱性 幻觉恶梦 低血容量禁忌 皮质功能 ↓

肌肉松弛药 作用在神经－肌肉接合部，干扰神经的 传导功能 ，使骨骼肌松弛。   正常神经 - 肌肉的传导： 极化 去极化 收缩 ↑ ↓← Scoline 箭毒 复极化 31

  分类： (1) 去极化类：琥珀胆碱 * 突触后膜呈持续去极化状态 * 作用开始时出现肌颤 * 不能以新斯的明桔抗 (2) 非去极化类：箭毒，维库溴胺等 * 占据突触后膜上的受体 * 乙酰胆碱量不变，但不能发挥作用 * 抗胆碱酯酶药新斯的明可以桔抗

常用肌松药 肌 松 药 插管量 维持量 起效 维持 半衰期 (mg/kg) (mg/kg) (min) (min) (min) 琥珀胆碱 － 箭毒 mg 泮库溴铵 mg 阿曲库铵 维库溴胺

应用肌松药注意事项 * 加强呼吸道管理，辅助或控 制呼吸 * 肌松药无镇静镇痛作用 * 琥珀胆碱：血钾、眼压和颅 内压升高 * 重症肌无力患者忌用非去极 化肌松药 * 有些肌松药有组胺释放作用

气管内插管术 * 经口明视插管 * 经鼻盲探插管

气管内插管目的 F 保持呼吸道通畅 F 进行机械通气 F 便于全身麻醉药吸入

气管内插管的适应征 F 全麻时难以保证呼吸道通畅 者 F 有呼吸道梗阻需手术者 F 全麻药对呼吸有明显抑制者 F 应用肌松药者 F 需要行机械通气者

经口明视插管  借助喉镜在直视下暴露声 门后，将导管经口腔插入 气管内。

经鼻盲探插管 插管时保留自主呼吸，将导 管插入到鼻腔，根据呼出气 流的强弱来判断导管前进的 方向，再将导管插入气管内 44

确认导管位置的方法  压胸部时导管口有气流  人工通气时双侧胸廓起伏，可听 到肺泡呼吸音  吸气时管壁清亮，呼气时有 “ 白雾 ”  自主呼吸可见呼吸囊张缩  可见 ETCO 2 图形

全身麻醉诱导  指病人接受全麻药后，由 清醒状态到神志消失，并 进入全麻状态后进行气管 内插管  吸入诱导法  静脉诱导法

全身麻醉的维持  维持期的任务：维持适当深 度和循环、呼吸功能的稳定 ，满足不同时期手术的要求  吸入麻醉药维持  静脉麻醉药维持  复合全身麻醉

 乙醚麻醉分期的基本点，仍可 作为当今临床麻醉中判断和掌 握麻醉深度的参考。  根据复合应用的药物对意识、 感官、运动、神经反射及内环 境稳定性的影响程度来综合判 断。 全身麻醉深度的判断

通用临床麻醉深度判断标准 麻醉分期 呼吸 循环 眼征 其它 浅麻醉期 不规则 血压 ↑ 睫毛 (-) 吞咽 (+) 呛咳 心率 ↑ 眼球 (+) 出汗 阻力 ↑ 眼睑 (+) 分泌物 ↑ 喉痉挛 流泪 刺激时体动 手术麻醉期 规律 血压稍低 眼睑 (-) 刺激时无 阻力 ↓ 但稳定， 眼球固 体动，粘 手术刺激 定中央 膜分泌物 无改变 消失 深麻醉期 膈肌呼吸 血压 ↓ 对光 (-) 阻力 ↓ 瞳孔散大

全麻的并发症 呼吸系统： * 呕吐，误吸，窒息 * 呼吸道梗阻： 上呼吸道梗阻：声门以上 下呼吸道梗阻：声门以下 * 缺氧和 CO 2 蓄积： * 肺炎，肺不张

反流、误吸、窒息  胃排空时间延长  意识、咽喉部反射消失  反流 → 误吸 → 窒息  支气管痉挛、毛细血管通 透性增加和肺损伤

呼吸道梗阻  上呼吸道梗阻： 机械性梗阻 喉痉挛  下呼吸道梗阻： 导管扭折、导管斜面紧贴气管 壁、分泌物或呕吐物误吸 支气管痉挛

低氧血症 (hypoxemia)  吸纯氧 PaO 2 <90mmHg ，吸 空气 SpO 2 <90% 或 PaO 2 <60mmHg ①麻醉机故障 ②弥散性缺氧 ③肺不张 ④肺误吸入 ⑤肺水肿 61

CO 2 蓄积  hypoventilation  血气： PaCO 2 ＞ 50mmHg pH ＜ 7.30  加强呼吸管理

循 环 系 统循 环 系 统 原 因 处 理 低 血 压：麻醉过深 减浅麻醉 低血容量 输液输血 迷走 N 反射 消除病因, 药物 心律失常：缺氧及 CO 2 蓄积 供氧和通气 心跳骤停： 心肺复苏

CNS * 苏醒延迟或长时间不醒： 原因： 处理： 全麻药残余作用 促进排出, 桔抗 缺氧性脑损害 脑复苏 * 高热惊厥，恶性高热： 常见于小儿 -- 物理降温

谢