偏头痛 上海第二医科大学附属瑞金医院 神经内科 沈介明

定义 发作性的神经 - 血管功能障碍，反复 发生性的偏侧或双侧头痛

流行病学 发病率： 3.43% 性别：女﹥男 ， 2-3 ： 1 青少年起病

临床分型和表现 伴先兆偏头痛（典型偏头痛） 无先兆偏头痛（普通偏头痛） 特殊型偏头痛 眼肌瘫痪型偏头痛 偏瘫型偏头痛 基底动脉型偏头痛

伴先兆偏头痛 前驱症状 先兆 头痛发作

伴先兆偏头痛 先兆 10-30min 视觉先兆 麻木、感觉异常 轻偏瘫 言语障碍

伴先兆偏头痛 视觉先兆为多见： 闪光暗点、闪光幻觉 视野缺损 黑朦 视物变形 城墙样光谱

伴先兆偏头痛 头痛：部位 先兆对侧眶后部、额颞 → 半侧或整个头部 性质 搏动性 伴随症状 恶心 / 呕吐，畏声 / 畏光 持续时间： 4-72 小时 体力活动时头痛加重

无先兆偏头痛 无先兆 头痛发作

眼肌瘫痪型偏头痛 少见 <30 岁 头痛发作 同侧眼肌麻痹，以上眼睑下垂多见

偏瘫型头痛 少见 年轻患者 头痛发作 偏瘫

基底动脉型偏头痛 少年 / 青年女性 头痛发作 黑蒙、复视、眩晕、构音障碍、步 态不稳

病因和发病机制 血管源性学说 遗传因素 离子学说 神经源性学说

血管源性学说 50 年代 Wolff 颅内动脉收缩引起先兆，颅外血管 扩张，产生头痛 但头痛开始时脑血流仍减少

遗传因素 60% 患者有家族史 伴先兆偏头痛的第一代 伴先兆偏头痛患者：增加 4 倍 无先兆偏头痛：不增加 无先兆偏头痛的第一代 先兆偏头痛患者：不增加 无先兆偏头痛：增加 2 倍

遗传因素 多数：多因子遗传 少数：常染色体显形遗传 家族性偏瘫型头痛（ FHM ）定位： ch19p13 其他位点： ch1q21-23 ， ch1q31

遗传因素 家族性偏瘫型头痛（ FHM ）： 电位门控通道 α1Ca 通道基因 CACNL1A4 变异 多巴胺基因 DRD2 变异：改变多巴胺 SH 受体的密度和糖代谢率

生化和神经递质 5-HT 活性肽： SP （ P 物质）， CGRP （降 钙素基因相关肽）， VIP （血管活性 肠肽）， PG （前列腺素）， NPY （神经肽 Y ）等 NO NE （去甲肾上腺素），多巴胺 镁离子 、钾离子和钙离子

5-HT 中枢三叉神经细胞、三叉神经血管 系统突触前纤维及突触后血管壁上 与偏头痛有关 :5-HT 1 、 5-HT 2 、 5-HT 3 受体 5-HT 直接作用于脑膜血管上 5-HT ， 收缩脑膜血管

5-HT 5-HT 1 分布于脑内血管及偏头痛启动 点：脑干中缝背核及大细胞核 5-HT 3 受体主要位于延脑的呕吐中枢， 与呕吐有关

5-HT 5-HT 直接作用于脑膜血管上 5-HT ， 收缩脑膜血管 头痛发作前期， 5-HT 水平下降，尿 中 5-HT 代谢产物增加

NO 一种相对稳定的气体自由基，动脉 的血管壁的内皮细胞合成及释放 作用于血管内皮，扩张血管，钙离 子内流，激活 cGMP 酶，转化为羟基 （强氧化基）介导组织受损

氨基酸 兴奋性氨基酸：谷氨酸受体激动剂 诱发 CSD 抑制性氨基酸：门冬氨酸受体激动 剂阻止 CSD

离子 镁离子 促使 5-HT 、 NE 释放 使血小板过度激活

离子 高钾 使血管平滑肌收缩、血管痉挛、局部 缺血、皮质神经元活动抑制 钙离子 Ca + + 进入神经细胞， K + 外流，诱发 皮质扩散性抑制

神经源性学说 80 年代 皮层扩散性抑制（ CSD ） 三叉神经血管学说

皮层扩散性抑制（ CSD ） 先兆偏头痛： 各种刺激使大脑皮质神经元去极化， 导致皮质电活动抑制。以 3mm/min 自 后向前扩散，伴局部脑血流量减少， 时程与先兆同步

皮层扩散性抑制（ CSD ） 无先兆偏头痛： 均匀激活疼痛组织结构，故无先兆现 象

三叉神经血管学说 Moskowitz 伤害性刺激激活脑血管三叉神经末 梢，释放血管活性肽，使脑膜血管 扩张，血浆蛋白渗出，硬膜及三叉 神经分布组织发生神经原性炎症

三叉神经血管学说 伤害性刺激沿三叉神经至三叉神经 核尾部、延脑、下丘脑、大脑皮质， 产生疼痛及有关症状

治 疗 预防注意事项 药物治疗 发作时用药 预防用药

预防注意事项 劳逸结合 避免诱因 情绪稳定

劳逸结合 生活节律规律化 进食 入睡 、起床等 周末或休假日

避免诱因 避免服用避孕药、硝酸盐类制剂 、 利血平、肼屈嗪（肼苯达嗪） 等药 物 避免食用会诱发偏头痛的各种食 品 月经期控制盐水摄入

药物治疗 1-2 次 / 月发作时用药 >4 次 / 月预防用药

发作时药物治疗 非激素类消炎止痛药 5-TH 受体激动剂

非激素类消炎止痛药 抑制前列腺素合成 消炎痛、阿斯匹林，加合百服宁

5-TH 受体激动剂 广义：麦角胺 5-TH 1D 受体激动剂

麦角胺 使扩张的血管收缩 剂型：口服、舌下、直肠、皮下、 肌肉注射 咖啡因麦角胺： <6 片 / 天； <12 片 / 周 副作用：呕心呕吐，动脉硬化，冠 心病禁用

5-TH 1D 受体激动剂 作用快，持续时间长，副作用少 英明格（ sumtriptam ） 6mg iH 100mg po

预防治疗 β 受体阻滞剂 5-HT 受体阻滞剂 钙离子通道阻滞剂 抗抑郁症药 中医中药

β 受体阻滞剂 颈外动脉扩张，抑制血小板聚集及 对５－ＨＴ摄取，抑制血栓烷合成 有视觉症状者更适合 心得安 10 mg tid mg/d 哮喘、心血管疾病患者禁用

5-HT 受体阻滞剂 甲基麦角丁醇酰 (myerthysergide ） 血管收缩性 5-HT 受体竞争性拮抗剂 顽固性偏 5 头痛： 1 mg/d 开始，至 4/mg/d 副作用：腹膜后纤维化 假日疗法， 2-6 mg/d, 3 月，停药 1 月

5-HT 受体阻滞剂 苯噻啶 末梢性 5-HT 拮抗作用 0.5mg/d-3mg/d 副作用：口干，嗜睡，肥胖

钙离子通道阻滞剂 对抗血管平滑肌收缩，减少血小板聚 集及释放５－ＨＴ 异搏停 40 mg tid 传导阻滞禁用 西比灵，副作用：嗜睡，肥胖硝苯 地平 (10mg tid) 尼莫地平 20mg tid 副作用：消化道 不适

抗抑郁症药 阻断中枢和周围神经系统儿茶酚胺 和５－ＨＴ作用 三环类药：阿米替林 有焦虑、抑郁症状者更适合 25mg qn po 副作用：口干、便秘、排尿困难。 青光眼、充血性心脏病禁用

抗抑郁症药 选择性抑制 5-HT 重吸收药 百忧解、赛乐特，黛安神

祖国医学 辨证论治 平肝潜阳 活血化瘀 调气养血等