湘南学院附属医院物理疗法教研室 王珊玺 脊髓损伤的中医康复治疗

2 一、脊髓损伤基础知识 功能：支撑躯干，保护脊髓 25 个脊椎 – 颈椎 7 个 – 胸椎 12 个 – 腰椎 5 个 – 骶椎 1 （ 5 节）个

3 脊柱 功能：支撑躯干，保护脊髓 25 个脊椎 – 颈椎 7 个 – 胸椎 12 个 – 腰椎 5 个 – 骶椎 1 （ 5 节）个

4 脊髓 功能：神经活动的上传下达 30 个节段，长 45 厘米 – 颈髓 8 节 – 胸髓 12 节 – 腰髓 5 节 – 骶髓 5 节 脊髓神经：豆腐样组织 脊髓包膜：坚韧的组织

5 脊髓血供特点

6 脊髓损伤的常见原因 创伤： – 骨折 – 枪伤、刀伤 – 挥鞭样损伤 疾病： – 感染性：脊髓炎等。 – 血管性：动脉炎、静脉炎等。 – 占位性：肿瘤、椎间盘突出等。 – 退行性：脊髓型颈椎病、脊髓侧索硬化症等。

7 细胞改变的时间窗 损伤后几分钟 -- 血管内皮细胞损伤 -- 水肿 损伤后 12 小时 -- 巨噬细胞浸润等炎性反应 损伤后 72 小时 -- 炎性反应达到高峰

8 细胞死亡过程 巨噬细胞吞噬细胞碎片 引起反应性神经胶质细胞增生 中央坏死区域囊性分解 神经元坏死 轴突变性 / 分解 损伤较轻部位轴突出现脱髓鞘病变

9 脊髓再生 完全性脊髓损伤后脊髓神经不能再 生 顿挫 (stunning) 冬眠 (hibernating) 脊髓细胞有可能在一段时间之后恢 复功能，造成脊髓损伤后各种复杂 的功能预后情况

10 压缩性骨折稳定性标准 脊柱后凸小于 20 度 侧屈小于 10 度 椎体高度压缩小于 50%

11 脊髓损伤定义 损伤程度 – 完全性 – 不完全性 损伤平面 – 截瘫 – 四肢瘫

12 SCI 损伤程度评判标准 Ａ - 完全性损害。骶段无任何感觉运动功能。 Ｂ - 不完全性损害。神经平面以下（包括骶段） 存在感觉功能，但无运动功能。 Ｃ - 不完全性损害。神经平面以下存在运动功能 ，并且大部分关键肌的肌力小于 3 级。 Ｄ - 不完全性损害。神经平面以下存在运动功能 ，且大部分关键肌的肌力大于或等于３级。 Ｅ - 正常。感觉和运动功能正常。

13 问题 为什么需要共同语言 如何确定共同语言 如何验证共同语言 如何使用共同语言

14 提要 WHO 的功能和残疾模式 国际功能、残疾和健康分类 (ICF) ICF 核心组合 ICF 和 ICF 核心组合的临床应用 脊髓损伤 ICF 核心组合的确定 脊髓损伤 ICF 核心组合的进一步研究 计划

15 不完全损伤 存在骶段保留： – 脊髓骶段保留部分感觉和运动功能 – 骶部感觉 -- 肛门粘膜皮肤联接处和深部 肛门感觉 – 运动功能 -- 肛门外括约肌自主收缩

16 完全损伤 无骶段保留

17 脊髓休克 脊髓受到外力作用后短时间内脊髓功能完全消失 持续时间一般为数小时至数周，偶有数月之久 不意味完全性损伤 此期间无法对损害程度作出正确的评估 脊髓休克消退以后中枢神经系统实质性损害才能 表现 脊髓休克不是预后征象

18 判断脊髓休克的指标 球 - 肛门反射 bulbocavernosus reflex 刺激龟头（男）或阴蒂（女）引起肛门括 约肌反射性收缩 该反射一旦出现，提示脊髓休克已经结束

19 临床综合症 - 中央束综合症 central cord syndrome 常见于脊髓血管损伤 血管损伤时脊髓中央先开始发生损害，再 向外周扩散 上肢运动神经偏于脊髓中央 下肢运动神经偏于脊髓外周 造成上肢神经受累重于下肢 患者有可能可以步行，但上肢部分或完全 麻痹

20 临床综合症 -- 半切综合症 Brown-sequard syndrome 常见于刀伤或枪伤 脊髓损伤半侧 温痛觉神经在脊髓发生交叉 -- 损伤同侧肢体本体感觉和运动丧失 对侧温痛觉丧失

21 临床综合症 -- 前束综合症 anterior cord syndrome 脊髓前部损伤 损伤平面以下运动和温痛觉丧失 本体感觉存在

22 临床综合症 -- 后束综合症 posterior cord syndrome 脊髓后部损伤 损伤平面以下本体感觉丧失 运动和温痛觉存在 此症最为少见

23 临床综合症 -- 脊髓圆锥综合症 conus medullaris syndrome 脊髓骶段圆锥损伤和椎管内腰神经 损伤 膀胱、肠道和下肢反射消失 偶尔可以保留骶段反射 （球－肛门反射和排尿反射）

24 临床综合症 -- 马尾综合症 cauda equina symdrome 椎管内腰骶神经根损伤 引起膀胱、肠道及下肢反射消失 不规则神经平面 疼痛常见、显著 大小便失禁

25 临床综合征 -- 脊髓震荡 spinal concusion 暂时性和可逆性脊髓或马尾神经生理功能 丧失 见于只有单纯性压缩性骨折，甚至放射线 检查阴性的患者 脊髓没有机械性压迫 / 解剖损害 脊髓功能丧失是由于短时间压力波所致 缓慢恢复过程提示反应性脊髓水肿的消退 病人可见反射亢进但没有肌肉痉挛

26 神经平面 脊髓具有身体双侧正常感觉、运动 功能的最低节段 左侧感觉节段、左侧运动节段 右侧感觉节段、右侧运动节段

27 神经平面评估 关键肌 (key muscle) 关键点 (key point) 。 采用积分方式 - 严重程度横向比较

28 感觉关键点 身体两侧各 28 对皮区关键点 检查：针刺觉和轻触觉 ０＝缺失；１＝障碍 ( 部分障碍或感 觉改变，包括感觉过敏 ; ２＝正常； ＮＴ＝无法检查 正常者两侧感觉总积分为 112 分 选择项目－位置觉和深压痛觉，查 左右侧食指和拇指

29 感觉关键点感觉关键点

30 感觉关键点 Ｃ 2 枕骨粗隆 Ｃ 3 锁骨上窝 Ｃ 4 肩锁关节的顶部 Ｃ 5 肘前窝的外侧面 Ｃ 6 拇指 Ｃ 7 中指 Ｃ 8 小指

31 感觉关键点 Ｔ 1 肘前窝的尺侧面 Ｔ 2 腋窝 Ｔ 3 第三肋间 Ｔ 4 第四肋间 ( 乳线 ) Ｔ 5 第五肋间 ( 在Ｔ 4 与Ｔ 6 之间 ) Ｔ 6 第六肋间 ( 剑突水平 )

32 感觉关键点 Ｔ 7 第七肋间 ( Ｔ 6 与Ｔ 8 之间 ) Ｔ 8 第八肋间 ( Ｔ 7 与Ｔ 9 之间 ) Ｔ 9 第九肋间 ( Ｔ 8 与Ｔ 10 之间 ) Ｔ 10 第十肋间 ( 脐水平 ) Ｔ 11 第十一肋间 ( Ｔ 10 ～Ｔ 12 之间 ) Ｔ 12 腹股沟韧带中部

33 感觉关键点 Ｌ 1 Ｔ 12 与Ｌ 2 之间上 1/3 处 Ｌ 2 大腿前中部 Ｌ 3 股骨内上髁 Ｌ 4 内踝 Ｌ 5 足背第三跖趾关节

34 感觉关键点 Ｓ 1 足跟外侧 Ｓ 2 腘窝中点 Ｓ 3 坐骨结节 Ｓ 4 ～ 5 肛门周围 ( 作为一个平面 )

35 运动损伤平面 最低的正常运动平面 身体两侧可以不同 每个节段的神经根支配一块以上肌 肉 大多数肌肉受一个以上神经节段支 配 肌力为３级的关键肌确定运动平面 该平面以上的关键肌肌力必须正常

36 关键肌 神经定位 可在仰卧位检查 运动平面积分：增加评估可比性 肌力 0 ～ 5 分，然后将所得的分值相 加 正常者两侧总积分为 100 分

37 上肢关键肌 C5 屈肘肌 ( 肱二头肌，旋前圆肌 ) C6 伸腕肌 ( 桡侧伸腕长肌和短肌 ) C7 伸肘肌 ( 肱三头肌 ) C8 中指屈指肌 ( 指深屈肌 ) T1 小指外展肌 ( 小指外展肌 )

38 下肢关键肌 L2 屈髋肌 ( 髂腰肌 ) L3 伸膝肌 ( 股四头肌 ) L4 踝背伸肌 ( 胫前肌 ) L5 长伸趾肌 ( 趾长伸肌 ) S1 踝跖屈肌 ( 腓肠肌、比目鱼肌 )

39 腱反射与脊髓节段相应的反射弧 C5 ： 肱二头肌反射 C6 ： 旋后肌反射 C7 ： 三头肌反射 L3 ： 股四头肌反射 S1 ： 腓肠肌反射 S2 ～ 4 ： 球－肛门反射

40 脊髓损伤的直接后果 身体瘫痪 - 不能活动 感觉麻痹 - 感觉丧失或感觉异常 骨关节功能障碍 大小便控制障碍 性功能障碍 自主神经功能障碍

41 脊髓损伤的间接结果 压疮 挛缩 疼痛 感染 结石 心理障碍

42 二、病因病机 1 、督脉外伤，气机紊乱，阴阳失调 2 、督脉损伤，肾阳不足 3 、肝肾阴亏，虚风内动 督脉损伤，阳气阻遏 肌肤筋肉，失其温煦 肾阳不足，开阖不利 失养日久，肝阴亏虚 虚风内动 肢体挛急 肢体不仁不用 二便失司

43 二、辩证用药 1 、督脉受损，瘀血阻络 — 通督化瘀汤 2 、督脉损伤，肾阳不足 — 软瘫康 3 、肝肾阴亏，虚风内动 — 硬瘫康

44 三、针刺治疗 1 、督脉电针疗法 2 、头针疗法 3 、华佗夹脊疗法 4 、体针疗法

45 四、其他疗法 1 、灸法 2 、推拿康复疗法

46 五、并发症的中医康复治疗 1 、泌尿系统感染 2 、脊髓损伤神经痛 3 、痉挛 4 、继发性骨质疏松 5 、压疮

47 1 、泌尿系统感染 主要症状：尿频、尿急、尿痛、发热、腰痛 1 、膀胱湿热 — 莲萆知柏汤 2 、肝胆湿热 — 龙胆泻肝汤 3 、肾阴不足，湿热留恋 — 知柏地黄丸 4 、脾肾两虚，余邪未清 — 参苓白术散合二仙汤 大肠杆菌：白花蛇舌草、四季青、鱼腥草、徐长卿、 蒲公英、地榆 绿脓杆菌：半枝莲、白毛夏枯草、银花、连翘、黄芩 凤尾草、 海金沙 广谱抗菌作用：大青叶、板蓝根、栀子、紫花地丁、 七叶一枝花

48 2 、脊髓损伤神经痛 中药治疗： 1 、瘀血停着，经脉痹阻 — 血府逐瘀汤 2 、肝气郁结，经气阻滞 — 柴胡疏肝散 针刺治疗： 1 、电针治疗 2 、头针治疗 3 、体针疗法

49 3 、痉挛 原因： 1 、肾阳不足，阳气不能正常温煦筋脉 2 、肝之阴阳逆乱，虚风内动 3 、阳气不足，血流迟滞 治疗原则：疏通督脉，养血柔肝，息风散寒 治疗： 中药治疗 ：痉平宁 针刺治疗：督脉电针疗法、头针疗法

50 4 、继发性骨质疏松 治疗原则：补肾壮骨 中药治疗：左归丸 骨肽、降钙素、阿伦磷酸钠、维 D 果糖酸钙

51 5 、压疮 详见偏瘫的中医康复疗法

52 谢谢！