第十四章 化脓性腹膜炎 病人的护理 （ Acute uppurative peritonitis ）

一、概念 化脓性腹膜炎 — 是指由化脓性细菌 （包括需氧和厌氧菌或两者混合）所 引起的腹膜腔急性炎症。主要表现是 腹膜刺激征和全身感染中毒症状，严 重者危及生命。

二、解剖概要 分脏层和壁层 两层间隙为腹膜腔 脏层受内脏 N 支配 壁层受体 N 支配 功能：分泌吸收， 包裹炎症 损伤修复 分脏层和壁层 两层间隙为腹膜腔 脏层受内脏 N 支配 壁层受体 N 支配 功能：分泌吸收， 包裹炎症 损伤修复

腹膜腔间隙

三、分类 按发病机理：原发性、继发性 按发病因素：细菌性、化学性（非细菌性） 按病变范围：局限性、弥漫性 按发病时间：急性、亚急性、慢性 临床上以急性继发性化脓性腹膜炎多见

四、病理生理 细菌、损伤、化学刺激 ↓ 腹膜充血、水肿 ↓ 局限包裹 ← － 炎性渗出－－ → 扩散全腹 ↓ ↓ ↓ 形成脓肿 → 破溃 → 麻痹性肠梗阻 网膜吸收 ↓ ↓ ↓ ↓ 吸收 排脓 失水酸中毒 毒素入血 ↓ ↓ ↓ ↓ 康 复 ← －抡救 ← － 休 克 ← 败血症 ↓ ↓ → 死亡 ← 细菌、损伤、化学刺激 ↓ 腹膜充血、水肿 ↓ 局限包裹 ← － 炎性渗出－－ → 扩散全腹 ↓ ↓ ↓ 形成脓肿 → 破溃 → 麻痹性肠梗阻 网膜吸收 ↓ ↓ ↓ ↓ 吸收 排脓 失水酸中毒 毒素入血 ↓ ↓ ↓ ↓ 康 复 ← －抡救 ← － 休 克 ← 败血症 ↓ ↓ → 死亡 ←

【 病因 】 （一）继发性 （ G- ） 1 、空腔脏器穿孔或破裂 2 、腹腔脏器炎症扩散 3 、腹部损伤 4 、腹腔手术污染 （二）原发性（ G+ ） 1 、血源性感染 2 、泌尿道、女性生殖道

【 临床表现 】 （一）症状 １、腹痛－ ①较剧烈、持续针刺样 ②咳嗽、深呼吸、按压加剧 ③先位于病灶 全腹、尤以病灶为剧 ２、恶心、呕吐－ ①先为反射性（阵发性）呕胃内容物 ②后为频繁，呕出肠内容物（呈粪样）

【 临床表现 】 ３、全身症状－ ①依病情进展发热逐渐增高，伴畏寒 ②伴口渴、眼窝下陷等脱水征 ③ T↑ 、 R↑ 、 P↑ 严重时血压下 4 、腹腔脓肿 - ①膈下脓肿 - 发热、胸痛、咳嗽、呃逆。 ②盆腔脓肿 - 发热、腹痛、直肠、膀胱刺激征。 ③ 肠间脓肿 - 发热、腹痛、腹泻、肿块。

常 见 腹 腔 残 余 脓 肿 盆腔 脓肿 肠间 脓肿 膈下 脓肿

【 临床表现 】 （二）体征 — 1 、望诊－ ①希氏面容（表情痛苦、面色灰白、 两眼凹陷无神、面部冷汗、颧骨高耸、 鼻尖峭立） ②常喜屈曲、仰卧、不喜动、腹膨 隆、腹式呼吸减弱或消失

腹膜炎表现

【 临床表现 】 2 、触诊－满腹压痛、反跳痛、肌紧张、尤以 病灶部为甚（老年、儿童因腹壁抵抗力 ↓ 肌 卫不明显），胃酸刺激可出现 “ 板状腹 ” 。 3 、叩诊－ ①原发灶为胃穿孔－肝浊音界消失 ②渗液多或内脏出血时－有移动性浊 4 、听诊－肠鸣音减弱或消失（安静腹）

【 辅助检查 】 （一）实验室检查： 血常规 WBC↑ N↑ 严重时有中毒颗粒， 机体反应低下， WBC 不高。 （二）影像检查： 1 、Ｂ超示腹腔积液或某脏器肿大 2 、立位Ｘ线示膈下游离气体（胃肠穿孔） 或气液平面，肠麻痹有多个气液平面 3 、 CT 可显示实质器官病变及明确腹腔脓 肿的大小的位置。

【 辅助检查 】 （三）直肠指检－直肠膀胱（或子宫直 肠）窝饱满、有触痛 （四）腹腔穿刺－对病因诊断十分重要 部位 ： 左右 髂前上棘与脐 连线中外三分 之一交界处 方法：略

【 辅助检查 】 意义：①抽出食物残渣，偏酸性－胃穿孔 ②抽出为胆汁样液－胆囊穿孔 ③不凝固血液－实质脏器破裂 ④血性渗液－癌瘤破裂 ⑤粪水样臭味－消化道穿孔或破裂 ⑥浆液样或脓性－炎性病灶 穿刺液应送化验、细菌培养可鉴别原发 性或继发性以及菌属。

【 辅助检查 】 （五）诊断性腹腔灌洗： 于脐下中线５ cm 处粗针穿刺插管入腹腔 直至盆底。 若无脓液等流出时灌入等渗盐 水 1000ml,2-3 分钟后将滴并放低，借虹吸作 用取液。 如 WBC> 500 个 /mm 3 或胆汁、淀粉酶 ↑ 等 可诊断。 （ 六）剖腹探查：适于病因一时不能确定， 而又有明显腹膜刺激征者。

诊 断 性 腹 腔 灌 洗

【 处理原则 】 积极处理原发病灶，消除病因，清 理和引流腹腔，控制感染，促进渗出 液局限；脓肿形成作腹腔引流。 方法（一）非手术 （二）手术

【 处理原则 】 （一）非手术 1 、适应证： （ 1 ）原发性腹膜炎或盆腔炎。 （ 2 ）病程已超过 24h 有局限趋势者。 （ 3 ）病因未明、症状轻、全身情况好。 （ 4 ）剖腹探查术前准备。 2 、措施： （ 1 ）禁食 （ 2 ）胃肠减压 （ 3 ）补液 （ 4 ）应用抗菌素 （ 5 ）对症（镇静、止痛、吸氧、降温）

【 处理原则 】 （二）手术 1 、适应证： （ 1 ）经非手术 6~8h 症状无好转反加重者。 （ 2 ）腹腔内器官炎症坏死或血循环障碍所 引起的腹膜炎。 （ 3 ） 腹膜炎症状重、积液多、肠麻痹重中毒 症状明显、合并休克者。 （ 4 ）病因未明且无局限趋势者。

【 处理原则 】 （二）手术 1 、手术名称：剖腹探查术 2 、手术步骤 （ 1 ）探查腹腔，处理病灶。 （ 2 ）清理腹腔、充分引流。 （ 3 ）关闭腹腔。

盆腔脓肿穿刺引流术盆腔脓肿穿刺引流术

【 护理评估 】 （一）术前评估 1 、健康史及相关因素 2 、身体状况（腹部、全身、辅助检查） 3 、心理社会支持 （二）术后评估 麻醉方式、手术类型、腹腔炎症状况、引流 情况、伤口情况等。

【护理诊断 / 问题】 【护理目标】 （一）疼痛 （腹痛） 疼痛缓解 （二）体温过高 体温得以控制在正常范围 （三）体液不足 水电解质得以维持平衡 （四）潜在并发症 并发症得到预防和处理

【 护理措施 】 （一）术前护理 1 、病情观察：生命体征、腹部体征变化，血 气分析、中心 V 压，记出入量。 2 、半坐卧位（休克者例外） 3 、禁食 4 、胃肠减压 5 、补液（纠正休克、水电、酸硷失衡） 6 、合理使用抗生素（氨苄＋庆大） 7 、诊断不明者禁用止痛药 8 、作好术前准备 （思想、签字、备皮、皮试等）

【 护理措施 】 （二）术后护理 1 、定时监测生命体征，记出入量。 2 、半坐卧位（血压平稳后） 3 、禁食（至胃肠功能恢复止）禁食期给补液 及补充营养。 4 、继续胃肠减压（至胃肠功能恢复止）。 5 、使用抗生素 6 、引流的护理（固定、防受压、保持通畅、 观察质、色、量） 7 、酌情使用止痛药 8 、鼓励早下床活动，防肠粘连 9 、观察有无腹腔残余脓肿等并发症发生。

【护理评价】 （一）疼痛是否缓解、病人是否舒适。 （二）体温是否正常，感染是否得以控制。 （三）生命体征是否平稳，水电解质、酸碱失 衡是否纠正。 （四）病人有无腹腔脓肿等并发症发生，是否 得到及时发现和积极处理。

【 健康教育 】 （一）术后指导饮食，促胃肠功能恢复 （流汁 → 半流 → 营养丰富易消化普食）。 （二）解释半坐卧位的意义，鼓励早期下床 活动。 （三）出院后如有发热、呕吐、腹痛等症应及 时到医院就诊（考虑腹腔脓肿）。

【小结】 化脓性细菌（包括需氧和厌氧菌或两者混 合）所引起的腹膜腔急性炎症称急性化脓性腹 膜炎。可为原发性和继发性两种, 以后者多见。 主要表现为：腹痛、恶心呕吐和全身感染 中毒症，腹部检查：有明显腹膜刺激征，腹膜 炎如不及时处理将危及生命。处理原则是：消 除病因、促使腹腔炎症消退和局限，引流腹腔 渗液，改善机体情况。 其具体措施为：取半 坐卧位（休克者除外）、禁食、 补液、胃肠减压

【小结】 、应用抗生素及手术剖腹探查。腹腔引流至为 重要，否则可合并膈下、盆腔、肠间等腹腔脓 肿的发生，给病人造成痛苦和处理上困难。 护理措施：术前注意观察生命体征和腹部 情况，未明确诊断禁用止痛剂，半坐卧位、禁 食、补液、胃肠减压、应用抗生素，作好术前 护理准备。术后护理：观察生命体征、腹部情 况、伤口及引流，鼓励下床活动，防止腹腔脓 肿等并发症发生；胃肠功能恢复后可解除胃肠 减压并进食，适当应用止痛剂，其余同术前。

【 复习思考题 】 1 、何谓急性化脓性腹膜炎？如何分类？何谓 腹膜刺激征？ 2 、化脓性腹膜炎临床表现如何？ 3 、化脓性腹膜炎腹部检查主要体征有哪些？ 4 、为查明继发性腹膜炎的病因应常规做何种 检查？ 5 、急性化脓性腹膜炎的治疗原则和护理措施 如何？

谢谢！