婴幼儿泌尿系统结石 诊疗方案 李 小 青 西安市儿童医院肾脏内科 2008 年 9 月 12 日

2 三鹿奶粉 泌尿系结石 三聚氰胺

3 三聚氰胺（ cyanuramide ），分子式 C 3 H 6 N 6 。又称蜜胺、 2 ， 4 ， 6- 三氨基 -1 ， 3 ， 5- 三嗪。白色单斜棱晶体。

4 目前三聚氰胺被认为毒性轻微，大鼠口 服的半数致死量大于 3 克 / 公斤体重。 一般采用三聚氰胺制造的食具都会标明 “ 不可放进微波炉使用 ” 。 据 1945 年的一个实验报道：动物长期摄 入三聚氰胺会造成生殖、泌尿系统的损 害，膀胱、肾部结石，并可进一步诱发 膀胱癌。

5 动物实验证实： 肾小管晶体形成 蓄积形成泌尿系结石 如出现梗阻 血 BUN 、 Cr ↑

6 结石成分分析： 由三聚氰胺与尿酸的聚合体组成。

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8 氮原子↑↑ 蛋白质↑↑ 凯氏定氮法 （ Kjeldahl method ） 名不见经传的三聚氰胺，由于其分 子中含氮原子比较多，于是就派上 “ 大用场 ” 。

9 卫生部办公厅关于印发《与食用受污 染三鹿牌婴幼儿配方奶粉相关的婴幼 儿泌尿系统结石诊疗方案》的通知  供临床参考使用

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12 临床 表现 不明原因哭闹，排尿时 尤甚，可伴呕吐； 急性梗阻性肾衰竭， 表现为少尿或无尿； 尿中可排出结石，如男婴 结石阻塞尿道可表现 为尿痛、排尿困难； 肉眼或镜下血尿； 可有高血压、水肿、 肾区叩击痛。

13 诊断要点 有三鹿牌婴幼儿 配方奶粉喂养史。 上述临床表现中 的一项或多项。 实验室检查： 影像学检查：

14 实验室检查： 尿常规：肉眼或镜下血尿； 尿红细胞形态：非肾小球源性血尿；

15 肉眼血尿 当尿中红细胞 >2.5  10 9 /L (1000ml 尿液中含 0.5ml 血液）时即 可出现肉眼血尿。 确诊靠显微镜检查。

16 镜下血尿 新鲜清洁中断尿液 10ml ，离心 15min(1500r/min), 取沉渣镜检，当： RBC  3 个 /HP 或 >8  10 6 /ml(8000/ml) 为镜下血尿。 3 次以上结果才有病理意义。

17 尿红细胞形态 正常红细胞：大小形态与正常 RBC 相似 轻微变形：小红细胞 影形红细胞 球形红细胞 帽盔状红细胞 严重变形：芽胞状红细胞  5% 为肾小球性 面包圈样（环状） 靶样穿孔状

18 实验室检查： 血生化、肝肾功能、尿钙 / 尿肌酐 比值：一般正常； 甲状旁腺激素测定：一般正常。

19 影像学检查： 首选泌尿系 B 超。 必要时行腹部 CT 平扫或静脉尿路 造影（无尿或肾衰时禁忌）； 有条件可行肾核素扫描评价分析 肾功能。

20 因食用受污染三鹿牌婴幼儿配方奶粉导致的婴幼儿泌尿 系统结石 B 超检查特点：

21 一般性特点： 双肾肿大；实质回声增强，实质多为正常 双肾肿大；实质回声增强，实质多为正常厚度；肾盂肾盏轻度扩张，肾盏圆钝；如梗阻位于输尿管腔内，则梗阻点以上输尿管扩张；部分病例肾周脂肪垫及输尿管周围软组织水肿；随病程发展，肾盂壁及输尿管壁可出现继发性水肿增厚改变；少数病人可探及少量腹水。

22 结石特点： 结石绝大部分累及双侧集合系统及双侧 结石绝大部分累及双侧集合系统及双侧输尿管；输尿管结石多位于肾盂输尿管交界处、输尿管跨越髂动脉段及输尿管膀胱连接部；结石呈碎渣样聚积，累及范围较大，后方为淡声影，绝大多数与草酸钙结石不同，可探及结石后缘；结石所致尿路梗阻较完全。

23 鉴别诊断 血尿鉴别： 注意排除 肾小球源性血 尿。 结石的鉴别： 急性肾衰竭的 鉴别： 除外肾前性及 肾性肾衰竭。

24 结石的鉴别： 结石一般为透 X 线的阴性结石， 泌尿系 X 线片不显影，可与不 透 X 线的阳性结石如草酸钙、 磷酸盐等鉴别。

25 治 疗治 疗治 疗治 疗 立即停用三鹿牌婴幼儿 配方奶粉。

26 内科保守治疗： 1 、补液、碱化尿液，促进结石的排出。 1 、补液、碱化尿液，促进结石的排出。 2 、纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。 2 、纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。 3 、危重症治疗 3 、危重症治疗

27 合并急性肾衰竭的治疗： 首先应纠正高血钾、代谢性酸中毒、 首先应纠正高血钾、代谢性酸中毒、氮质血症等危及生命的情况。

28 高钾血症： 心电图：血钾 >5.5mmol/L ， T 波开始增高， 心电图：血钾 >5.5mmol/L ， T 波开始增高， 呈高耸； 呈高耸； >6.5 mmol/L 时， QRS 增宽； >6.5 mmol/L 时， QRS 增宽； 不同程度的房室传导阻滞或窦房阻滞； 不同程度的房室传导阻滞或窦房阻滞； 心室纤颤或停搏。 心室纤颤或停搏。 神经系统：感觉异常、麻木。反应迟钝、 神经系统：感觉异常、麻木。反应迟钝、 软弱无力等。 软弱无力等。

29 高钾血症治疗： 不用富含钾的饮食 ( 如果汁，蔬菜 ) 等或含钾药物； 不用富含钾的饮食 ( 如果汁，蔬菜 ) 等或含钾药物； 不输注库存血； 不输注库存血； 静脉缓注 10 ％葡萄糖酸钙 : ； 静脉缓注 10 ％葡萄糖酸钙 : 0.5-1ml/Kg · 次； 输注葡萄糖胰岛素混合液； 输注葡萄糖 (0.5g/Kg) 胰岛素 (0.1u/Kg) 混合液； 输注 5% 碳酸氢钠溶液：； 输注 5% 碳酸氢钠溶液： 3-5ml/Kg· 次； 阳离子交换树脂 ( 聚苯乙烯磺酸钠 ) 口服或灌肠 阳离子交换树脂 ( 聚苯乙烯磺酸钠 ) 口服或灌肠 。 g ／ (kg.d) 。

30 代谢性酸中毒： 表现为呼吸深长、昏睡、意识障碍。 表现为呼吸深长、昏睡、意识障碍。 心肌收缩力减弱 心肌收缩力减弱 循环方面 血压下降甚至休克 循环方面 血压下降甚至休克 伴发室性心律失常 伴发室性心律失常

31 代谢性酸中毒治疗： PH ＜ 7.20 、 HCO3 - ＜ 15mmol/L 或有症状时 应纠正。 一般使血 HCO3 - ＝ 17 mmol/L 为宜。 5%NaHCO 3 (ml) ＝ (17 －所测 HCO3 - 浓度 ) × 0.85 × Wt(Kg)

32 氮质血症： 血清肌酐 (Scr) ≥176 μmol/L 血清肌酐 (Scr) ≥176 μmol/L 血尿素氮 (BUN) ≥15 mmol/L 血尿素氮 (BUN) ≥15 mmol/L 每日 Scr 增加 ≥ 44 ～ 88 μmol/L 每日 Scr 增加 ≥ 44 ～ 88 μmol/L 或 BUN 增高 ≥ 3.57 ～ 7.5 mmol/L 或 BUN 增高 ≥ 3.57 ～ 7.5 mmol/L

33 氮质血症临床表现： 可出现多系统症状 : 可出现多系统症状 : 神经系统 : 嗜睡、烦躁、重者意识障碍、惊厥。 神经系统 : 嗜睡、烦躁、重者意识障碍、惊厥。 消化系统 : 食欲减退、恶心、呕吐、腹泻。 消化系统 : 食欲减退、恶心、呕吐、腹泻。 血液系统 : 贫血和各种出血，如皮肤瘀斑、 血液系统 : 贫血和各种出血，如皮肤瘀斑、 鼻出血、胃肠道出血。 鼻出血、胃肠道出血。

34 氮质血症治疗： 应供热卡至少 ； 应供热卡至少 55 ～ 60 cal/(kg·d) ； 宜用低蛋白、低盐、低钾、低磷食物； 宜用低蛋白、低盐、低钾、低磷食物； 蛋白应限于 ，且选用 蛋白应限于 0.5~1.0 g ／ (kg·d) ，且选用优质蛋白。

35 保守治疗过程中密切检测尿常规、血生 保守治疗过程中密切检测尿常规、血生 化、肾功能，复查 B 超（尤其注意肾盂、输尿 管扩张程度和结石形态与位置的变化）。因结石较为松散或呈沙粒样，自行排出可能性较大。

36 腹膜透析指证： 1 无尿 24h, 或少尿 2d 2 血钾 ≥ 6.5mmol/L 血 BUN≥28.5mmol/L 或明显酸中毒 血 BUN≥28.5mmol/L 或明显酸中毒 尿毒症症状：恶心、呕吐、 尿毒症症状：恶心、呕吐、 意识障碍 意识障碍 尿毒症症状：恶心、呕吐、 尿毒症症状：恶心、呕吐、 意识障碍 意识障碍 4 3

37 腹膜透析注意事项： 1 环境干净，操作无菌 2 注意液体交换频率及量 防治并发症 3

38 腹膜透析液量： ① 小剂量开始： 10ml/kg/ 次； ① 小剂量开始： 10ml/kg/ 次； ② 留腹 30 min ； ② 留腹 30 min ； ③ 留置时间逐渐延长，最长至 3.5 hrs ； ③ 留置时间逐渐延长，最长至 3.5 hrs ； ④ 逐渐增加剂量： 20ml/kg/ 次 → 30ml/kg/ 次； ④ 逐渐增加剂量： 20ml/kg/ 次 → 30ml/kg/ 次； 一般透析 3-5d 患儿尿量增加，肾功恢复， 一般透析 3-5d 患儿尿量增加，肾功恢复，水电解质趋于平衡。

39 腹膜透析并发症： ① 感染：切口处、隧道、腹膜； ① 感染：切口处、隧道、腹膜； 首选：甲硝唑 + 头孢类抗生素 首选：甲硝唑 + 头孢类抗生素 ② 透析液出入不平衡： ② 透析液出入不平衡： 透析管折叠或纤维素包裹； 透析管折叠或纤维素包裹； 给予肝素 500u/L 或尿激酶封管 给予肝素 500u/L 或尿激酶封管 ③ 腹痛：透析液温度；主张干性加热 ③ 腹痛：透析液温度；主张干性加热 ④ 超滤不理想：自身腹膜功能问题者选 ④ 超滤不理想：自身腹膜功能问题者选 择血透 择血透

40 腹膜透析禁忌症： 1 严重的心肺疾病 2 腹壁缺陷 近期腹腔手术史 严重腹腔感染难治愈者 严重腹腔感染难治愈者 4 3

41 血液净化治疗： ① 无尿或少尿 2 天 (48h) 以上，伴有高血压、 ① 无尿或少尿 2 天 (48h) 以上，伴有高血压、 水中毒、肺水肿、脑水肿之一者； 水中毒、肺水肿、脑水肿之一者； ② BUN≥28.56mmol/L(80mg/dl) 或每日升高 ② BUN≥28.56mmol/L(80mg/dl) 或每日升高 >10.7mmol/L(30mg/dl) ； >10.7mmol/L(30mg/dl) ； ③ Scr≥442μmol/L (5mg/dl) ； ③ Scr≥442μmol/L (5mg/dl) ； ④ 高钾血症， K + ≥ 6.5mmol/L ； ④ 高钾血症， K + ≥ 6.5mmol/L ； ⑤ 代谢性酸中毒， CO 2 -CP≤12mmol/L ， ⑤ 代谢性酸中毒， CO 2 -CP≤12mmol/L ， 纠正无效。 纠正无效。

42 外科治疗： 经内科保守治疗结石形态和位置无改变，并 经内科保守治疗结石形态和位置无改变，并且肾积水及肾损害加重，或者肾衰竭无条件进行血液净化或腹膜透析时，可手术解除梗阻。 因结石较为松散，尿酸成分为主，病人为婴 因结石较为松散，尿酸成分为主，病人为婴幼儿，体外震波碎石有较大的局限性，需慎重考虑。

43 随 诊 尿常规； 泌尿系 B 超； 肾功能检查； 必要时行静脉肾盂 造影检查。

44 宣 教 要 点宣 教 要 点 首先应立即停止给婴幼儿食用三鹿牌婴幼儿配方 奶粉。 密切观察婴幼儿，如出现不明原因哭闹、呕吐、 发热、尿液混浊、血尿、少尿或无尿等现象，应 立即到医院就诊。 无症状或症状较轻的婴幼儿预后较好。因结石呈 松散或泥沙样，结石直径 <4mm 时，家长通过给婴 幼儿多饮水，勤排尿等方法，结石可自行排出。

45 如结石较大不能自行排出，可采取综合 治疗手段将结石排出。 结石导致急性肾功能衰竭的患儿，如及 时就诊，一般可以恢复。

公布 22 家企业产品有污染 截止目前为止，各省市阳性结石率 不同： 5%-20% 不等。 面临着大量病人筛查任务。

47 1 轻： 无临床症状 者，回当地 随诊，嘱多 饮水。 3 重： 急性梗阻性 肾衰伴有并 发症者，在 有条件的定 点医院救治 。 2 中： 有血尿、尿 道刺激症状 者，在当地 或地段医院 诊治。 筛查、分流病人

48 筛查参考 1. 年龄 < 3ys ； 1. 年龄 < 3ys ； 2. 连续污染奶粉喂养； 2. 连续污染奶粉喂养； 3. 有临床症状； 3. 有临床症状； 4. 无症状但 B 超有结石； 4. 无症状但 B 超有结石； 5. 查尿常规、 B 超；其他。 5. 查尿常规、 B 超；其他。

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