放疗科：刘孟忠 何立儒

根治性放疗 根治性放疗 二维放疗 3DCRT IMRT IGRT 二维放疗 3DCRT IMRT IGRT 近距离放疗 近距离放疗 质子放疗 质子放疗 低分割放疗 低分割放疗 辅助性放疗 辅助性放疗 姑息性放疗 姑息性放疗 放疗禁忌症 放疗禁忌症 实例分析 实例分析

前列腺癌分期统计 —— 前列腺癌分期统计 ——

EAU 的 CaP 诊疗指南 分期治疗注释 T1a 放疗 根治性手术 / 放疗预期寿命长，尤其是低分化的年轻患者 观察等待分化良好和中分化、预期寿命 <10Y 的患者 T1b~2b 根治性手术预期寿命 >10Y 的患者 放疗预期寿命 >10Y 的患者 ; 手术禁忌的患者 放疗 放疗 / 手术 + 激素预期寿命 5 ～ 10Y 、低分化、一般情况不佳的患者 观察等待分化良好和中分化、预期寿命 <10Y 的无症状患者 T3~4放疗预期寿命 >5 ～ 10Y 的 T3 患者 放疗 放疗 / 手术 + 激素 激素治疗 T3~4 ， PSA>25ug/l ，有症状、一般情况不佳的患者 N+/M+ 激素治疗放疗可用于缓解症状

大部分的前列腺癌患者需要放射治疗！

放射治疗 根治性放疗： 根治性放疗：低危病人 Gy 中、高危病人 Gy 辅助性放疗： 辅助性放疗： 64-66Gy 姑息性放疗 姑息性放疗

根治性放疗的适应症 T1-2N0M0 ，预期寿命长； T1-2N0M0 ，预期寿命长； T3N0M0 ，接受联合内分泌治疗的患者； T3N0M0 ，接受联合内分泌治疗的患者； 存在手术禁忌证的患者 存在手术禁忌证的患者

Di Stasi SM, et al. EBRT vs RP for locolised PaC. Eur. Urol. Suppl. 2006, 5:204 A multicentre prospective phase III radomised study

Case-matched comparison of contemporary RT to surgery for 409 locolised PaC Sophie G, et al. Int. J. Rad. Oncol. Biol. Phys BTCRPP 4Y-BFS(%)7253<0.001 BTC=BRACHYTHERAPY+EBRT

主要副反应 Urinary function Bowel function Sexual dysfunction RPbetter61.2% RTbetter70.2% P<0.001<0.001>0.05

ShippyAM, et al. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys Long-term toxicity outcomes after high dose RT for 1571 localized PaC. grade 2 ≥grade 3 Rectal toxicity(10y) 8%1% Uurinary toxicity(10y) 12%4% II 度以上的放疗远期反应发生率低！

放射技术的进步 二维放疗 3DCRT IMRT IGRT 治疗获益 治疗获益 提高靶区剂量 提高靶区剂量 减少放疗副反应 低 LET 射线 质子放疗 常规分割 低分割

前列腺癌放疗的量效关系

二维放疗 需要预留较大 的边界 周围重要器官 的剂量限制 靶区剂量 <70GY +

3DCRT CT 三维成像 多角度多野设计 剂量计算与分布 剂量提升 —75GY + +

毒性比较 ___ 3DCRTvs 二维放疗 毒性比较 ___ 3DCRTvs 二维放疗 相同剂量条件 : 3DCRT 可显著降低直肠毒性 相同剂量条件 : 3DCRT 可显著降低直肠毒性 若提高放疗剂量 : 膀胱毒性未增加，但直肠毒性随 剂量增加而增加。 若提高放疗剂量 : 膀胱毒性未增加，但直肠毒性随 剂量增加而增加。

3DCRT 6y-FFF*6y-DMFS* ≥II late rectal toxicity ≥II late bladder toxicity 70GY 43 ％ 88 ％ 12 ％ 10 ％ 78GY 62 ％ 98 ％ 26 ％ 10 ％ P >0.05 *PSA>10mg/ml group Pollack A, et al. PaC radiation dose response: results of the M.D. Anderson phase III radomized trial. Int. J. Radiat Oncol Biol Phys 2002

IMRT 多叶光栏 剂量分布适形 边缘剂量迅速 衰减

IMRT 逆向计划 提升靶区剂量 >75GY 降低正常组织受量

IMRT ___ 急性反应 IMRT ___ 急性反应

IMRT ___ 晚期反应 IMRT ___ 晚期反应

IMRT 更好的保护直肠、膀胱 安全提高放疗剂量 安全提高放疗剂量 保存性功能 提高生活质量

IGRT 前列腺的运动 前列腺的运动 影像引导：减小 PTV 边界，提高治疗精度 影像引导：减小 PTV 边界，提高治疗精度

近距离放疗 在超声 /CT/MR 引导下，放置放射源 在超声 /CT/MR 引导下，放置放射源 I-125, Pd-103 I-125, Pd-103

近距离放疗 对早期低危患者：单独使用疗效较好 对早期低危患者：单独使用疗效较好

近距离放疗 对晚期高危患者：结合外照射治疗优于单 纯外照射治疗 / 手术 对晚期高危患者：结合外照射治疗优于单 纯外照射治疗 / 手术

近距离放疗 Long-term morbidity urinary retention urethral stricture rectal bleeding rectal ulcer rate<3%<5%<10%<2%

质子放疗 其独特的 生物学特性 物理学特点 较光子线 有更好的 治疗效果

质子放疗 简单的射野亦能得到高适形度的剂量分布

质子放疗8y-BFFS* 5y-III/IV urinary toxicity 5y-III/IV rectal toxicity III/IV early toxicity III/IV late toxicity 73%1%1%<2%2% BFFS=biochemical failure free survival

低分割放疗 前列腺癌 a/b 值 <3 ，较周围正常组织低 前列腺癌 a/b 值 <3 ，较周围正常组织低 低分割放疗能提高局控且不增加毒性 低分割放疗能提高局控且不增加毒性 Kupelian,et al. hypofrac-tionated RT using IMRT. 100 localized PaC, 70 Gy, 2.5 Gy/F (=85GY,1.8GY/F). Int J Radiat Oncol 20055YBFF late rectal toxicity late urinary toxicity Low risk Intermediate risk High risk IIIIIIIIII 97%88%70%7%3%11%1%

辅助性放射治疗 术后放疗适应症： 术后放疗适应症： 手术切缘阳性 手术切缘阳性 前列腺包膜、精囊受侵，或病理 T3/T4 前列腺包膜、精囊受侵，或病理 T3/T4 术后 PSA 持续升高 术后 PSA 持续升高 Gleason8~10 分 Gleason8~10 分

Michel Bolla,et al. Postoperative Radiotherapy After Radical Prostatectomy: A Randomized Controlled Trial (EORTC trial 22911). Lancet y-BFFS(%)FFS(%) ART*7485 Wait and see P<0.001<0.001 ART=adjuvant radiation therapy

T3 患者，术后辅助放疗效果优于挽救性放疗 ！

姑息性放射治疗 减轻骨、淋巴结或器官转移引起的疼痛、 血尿、输尿管梗阻或下肢水肿等症状 减轻骨、淋巴结或器官转移引起的疼痛、 血尿、输尿管梗阻或下肢水肿等症状 膀胱颈梗阻肾盂积水顽固性血尿骨痛 放疗缓解率（％） 术后复发行姑息性放疗，亦可取得较好的 局控 术后复发行姑息性放疗，亦可取得较好的 局控

放射治疗的禁忌症 有盆腔放疗病史 有盆腔放疗病史 直肠感染 直肠感染 永久留置 Foley 导尿管（本院为乳胶管 不影响放疗） 永久留置 Foley 导尿管（本院为乳胶管 不影响放疗）

放疗的相对禁忌症 中到重度慢性腹泻 中到重度慢性腹泻 膀胱口梗阻需行耻骨上膀胱造瘘术 膀胱口梗阻需行耻骨上膀胱造瘘术 膀胱容量极低者 膀胱容量极低者 缓解期溃疡性结肠炎 缓解期溃疡性结肠炎

放射治疗的流程 物理剂量计算制作模块 制定整体治疗方案 制作放疗计划会诊确定计划 CT 扫描 定位体位固定制作固定模具 治疗计划验证 治疗 治疗

实例介绍 患者男性， 44 岁，因 “ 前列腺癌术后 2 月 ” 入院。患者于 2006 年 12 月出现尿频、尿痛， 2007 年 3 月出现间断初始血尿，于我院诊断 为前列腺癌，行 TURP, 术后尿道症状缓解。 于 2007 年 3 月 30 日行双侧睾丸切除术。 患者男性， 44 岁，因 “ 前列腺癌术后 2 月 ” 入院。患者于 2006 年 12 月出现尿频、尿痛， 2007 年 3 月出现间断初始血尿，于我院诊断 为前列腺癌，行 TURP, 术后尿道症状缓解。 于 2007 年 3 月 30 日行双侧睾丸切除术。

(12/2) 外院 CT 示：膀胱三角区占位，考虑膀胱癌累 及前列腺、双侧精囊腺及后尿道开口，伴右输尿 管下段梗阻。 (6/3)TPSA:11.43ng/ml (14/3) 病理示：分化差的前列腺癌 (25/3)ECT 示：未见全身骨转移 (27/3)TPSA:8.71ng/ml 诊断：前列腺癌 T4N0M0 IV 期

靶区

淋巴引流区

冠状面

矢状面

处方剂量

膀胱 DVH

直肠 DVH

股骨头 DVH

小 结小 结小 结小 结 大部分的前列腺癌患者需要放疗 大部分的前列腺癌患者需要放疗 随着放射技术的进步、分割剂量的改 变、高 LET 射线的使用 …… 降低副反应 的同时，放疗效果显著提高 随着放射技术的进步、分割剂量的改 变、高 LET 射线的使用 …… 降低副反应 的同时，放疗效果显著提高

小 结小 结小 结小 结 对早期患者，根治性放疗＋ /- 激素治 疗与手术效果相当 对早期患者，根治性放疗＋ /- 激素治 疗与手术效果相当 对局部晚期患者，术后辅助放疗优于 挽救性放疗 对局部晚期患者，术后辅助放疗优于 挽救性放疗 对不能手术或术后复发的患者，放疗 亦能取得较好的局控 对不能手术或术后复发的患者，放疗 亦能取得较好的局控 对于症状明显的终末期患者，姑息性 放疗缓解症状有效率高 对于症状明显的终末期患者，姑息性 放疗缓解症状有效率高