再谈下肢动脉硬化 闭塞症的治疗 首都医科大学附属北京安贞医院血管外科 吴庆华 杨培 王海涛

血管腔内技术的飞速发展，使 动脉硬化闭塞症的治疗方法有 了很大的变化

各种血管腔内器材的问世 改变着当代医生的治疗理念

开放手术的在闭塞血管疾病 治疗中是否过时？

动脉硬化下肢缺血 治疗方案的选择 腔内治疗 血管转流 药物治疗杂交手术

PAOD 的最佳治疗方法？？？  血管腔内治疗治疗？  外科血管重建术？  血管腔内治疗结合手术治疗？  一期截肢？  药物保守治疗？ 适应症？？？

腔内技术发展迅速 应用前景广阔

770 条多中心重度缺血下肢的治疗方式的研究 * *Dosluoglu HH, et al. Role of simple and complex hybrid revascularization procedures for symptomatic lower extremity occlusive disease. J Vasc Surg Jun;51(6): e1

TASC 分型的重要意义  2000 年 1 月， TASC 合作组（ Transatlantic Inter － Society Consensus Working Group ） 在 Journal of Vascular Surgery 上发表了下 肢动脉闭塞性疾病的治疗指南。  指南中给出了新的下肢动脉闭塞性疾病的 分类方法，即 TASC 分型。 2007 年修订成 TASC Ⅱ分型 循证医学的重要性

国内外现状和进展 TASC AB 级主髂动脉病变腔内治 疗已在临床上的广泛应用, 取得了 比较一致的共识。对 CD 级病变进 行腔内治疗尝试，并取得了相当 不错的进展，但是仍有争议 * 。 * Murphy TP, et al. Aortoiliac insufficiency: long-term experience with stent placement for treatment. Radiology 2004;231(1): LeVille CD, et al. Endovascular management of iliac artery occlusion: extending treatment to TransAtlantic Inter-Society Consensus class C and D patients. J Vasc Surg 2006;43:32-9

TASC A 、 B 型主髂动脉局部病变 血管腔内治疗逐步替代血管手术 腔内治疗因其创伤小、病人痛苦少，自问世以来 倍受关注，特别是为高龄、合并心脑肺肾等其它 脏器功能障碍而不能耐受手术的高危患者带来了 希望。 在主 - 髂动脉闭塞症的治疗中， 5 年通畅率 60%-80% ，围手术期死亡率 1.2~6.7% ，并发症 率 3~45% 。 * *Jongkind V, et al. A systematic review of endovascular treatment of extensive aortoiliac occlusive disease. J Vasc Surg Jun 30.

国内外现状和进展 国外一项多中心回顾性对照性研究显示，对于 72 例 TASC CD 级主髂动脉病变的病例，转流组和腔 内组 4 年的一期通畅率为 93% 比 69% （有显著差异 ），二期通畅率为 100% 比 89% （无显著差异） * 。 说明效果依然挺好。 国内尚未有相关的对照性研究报道。 *Sachinder Singh Hans, MD, Rizwan Siddiqui, MD, Michael Khoury, MD, Results of endovascular therapy and aortobifemoral grafting for Transatlantic Inter-Society type C and D aortoiliac occlusive disease. Surgery 2008;144:583-90

术前下肢动脉造影 国内学者在 CD 级病变的探索 图片由北京西苑医院血管外科庄伯溪教授提供

术中导丝导管通过病变 国内学者在 CD 级病变的探索 图片由北京西苑医院血管外科庄伯溪教授提供

4-220mm 球囊扩张后 5-220mm 球囊扩张后 图片由北京西苑医院血管外科庄佰溪教授提供 国内学者在 CD 级病变的探索 术后造影

国内学者在 CD 级病变的探索 尝试顺行治疗 导丝在内膜下走形，无法进入远端真腔，反复尝试均失败 图片由北京西苑医院血管外科庄佰溪教授提供

0.018 导丝建立通路后撤鞘并选入 远端足背动脉 图片由北京西苑医院血管外科庄佰溪教授提供 国内学者在 CD 级病变的探索

3-210mm & mm balloon dilation 图片由北京西苑医院血管外科庄佰溪教授提供 国内学者在 CD 级病变的探索

治疗结果 术前 术后 图片由北京西苑医院血管外科庄佰溪教授提供 国内学者在 CD 级病变的探索

胫前动脉球囊扩张腓动脉球囊扩张 图片由黑龙江省医院血管外科王爱林教授提供

国内学者在 CD 级病变的探索 胫后动脉长段球囊扩张 胫后动脉足部远端球囊扩张 图片由黑龙江省医院血管外科王爱林教授提供

手术技术在 ASO 的治疗 中仍不可完全替代

治疗方法 – 开放手术 动脉转流术（ By-pass ）是治疗 PAOD 的经典术式。 根据文献报道， 腹股沟以上的动脉转流术，其 5 年通 畅率 87% 到 91% ， 10 年通畅率为 82% 到 87% ，围手术期死亡率 3% 到 5% ，围手术期并发症发生率 3.8% 到 21.3%* 。 *DeVries SO, Hunink MG. Results of aortic bifurcation grafts for aortoiliac occlusive disease: a meta-analysis. J Vasc Surg 1997;26:558-69

主髂动脉病变 一项对 5738 例主髂动脉病变外科手术治疗的回顾性研究 * 主 — 股旁路术 (5738 例），髂 — 股旁路术（ 778 例 ) ，内膜切除术 (1490 例）。 围术期死亡率分别为 4.1% ， 2.7% ， 2.7% 。 系统性并发症率分别为 16.0%, 18.9% ， 12.5% 。 5 年通畅率分别为 86.3%, 85.3% ， 88.3% 。 *Chiu KW, et al. Review of direct anatomical open surgical management of atherosclerotic aorto-iliac occlusive disease. Eur J Vasc Endovasc Surg Apr;39(4):

膝关节以下动脉硬化闭塞症自体大隐静脉旁路手术与 腔内治疗的比较 * ： TASC CD 级病变， 2 年通畅率 (72.9% vs 57.1%) 和 保肢率 (83.5% vs 53.6%) ，旁路手术疗效明显优于腔 内治疗。 *Casella IB ， et al. Outcome Analysis of Infrapopliteal Percutaneous Transluminal Angioplasty and Bypass Graft Surgery With Nonreversed Saphenous Vein for Individuals With Critical Limb Ischemia. Vasc Endovascular Surg Aug 18. 国内外现状和进展

 TASC C D 动脉闭塞血管转流术为首选方法  腹主动脉 - 双股动脉 5 年和 10 年的通畅率分别达到 80%/72%  股 - 腘动脉自体大隐静脉转流术的 5 年通畅率可以达到 74-76% 股 - 腘动脉人工血管转流术的 5 年通畅率也可达到 39-52%  膝下动脉病变中大隐静脉原位转流术的地位仍不可替代，其通 畅率明显高于腔内治疗  一组 145 例腔内治疗的 TASC C/D 型病变， 1 年和 3 年初次通畅 率分别为 70% 和 34% ，二次干预通畅率分别为 74% 和 43% ，同 期的保肢率为 88% 和 49% Setacci C. Subintimal angioplasty with the aid of a re-entry device for TASC Cand D lesions of the SFA. Eur J Vasc Endovasc Surg Jul;38:76-87.

治疗方法 – 杂交手术治疗 杂交手术是传统开放式手术和腔内治疗相结合的治 疗方式，它能够将两种手术的优点有机的结合起来 ，目前越来越多的应用于下肢 PAOD 的治疗。在与 相应病变程度的 PAOD 的上述两种治疗方式的比较 中 * ，显示出更加优秀的 2 年通畅率和保肢率，而围 手术期死亡率均则与二者相当。 *Dosluoglu HH, et al. Role of simple and complex hybrid revascularization procedures for symptomatic lower extremity occlusive disease. J Vasc Surg Jun;51(6): e1

严格准确掌握手术适应证  过去近 40 年的研究提示，间歇性跛行患者约 1/4 可自发改善， 1/3—1/2 保持不变，只有大概 1/4 加重  美国匹斯堡大学医学中心长达 15 年的观察缺血性间歇性跛行 研究显示 10 年累积截肢率小于 10% ， 10 年累积手术血管重建 率为 18% 。患者 ABI 平均每年下降 ，跛行距离平均每年 缩短 8.4 米。静息痛和缺血性溃疡发生率分别为 23% 和 30% 。 病死率与静息痛和组织坏死有密切联系，在一些研究中，这 些所谓的危重肢体缺血的一年病死率约 20% 。因此只有出现 静息痛、溃疡时的慢性严重肢体缺血患者才积极考虑外科血 管重建或血管腔内等治疗，以防止截肢和肢体功能的丧失， 甚至挽救生命。 Aquino R. J Vasc Surg, 2001, 34: The ICAI Group. Euro J Vasc Endovasc Surg,1997, 14:

 慢性肢体缺血患者，动脉粥样硬化阻塞性疾病 PAOD 发病率很高  在 60 岁以上的人群发病率 12 ％， >70 岁人群发病率 在 20 ％以上。男性为 2-3% ，女性为 1-2% 。  PAOD 患者中仅 10 ％ -30 ％有间歇跛行症状  无症状者，未经手术治疗，在 5-10 年后有 70-80% 的 患者病情无变化，或出现改善， 20-30% 进展为有症 状的患者、需要干预治疗，有 10% 的患者需要截肢 Chest 2004,126:16s-696s 2004 年第 7 届美国胸科医师学会抗栓和溶栓治疗循证指南 —— 外周动脉闭塞 性疾病 PAOD 的抗栓治疗

不能忽视药物治疗的重要作用

重视躯干侧支循环在动脉狭窄 和闭塞性病变中的代偿意义

横断面 腹壁下动脉明显扩张 胸主动脉狭窄躯干动脉侧支循环 躯干侧支循环在动脉狭窄和闭塞性 病变中的代偿作用

治疗方法 – 系统性治疗  全身系统性药物治疗是其他治疗的基础。  在治疗肢体缺血的同时，必须积极治疗控制 全身系统性疾病及相关危险因素。  有相当一部分病人可以单纯依靠药物治疗可 获得较好的临床效果。

要重视全身系统性治疗 动脉硬化 高血压病 糖尿病 免疫性疾病 代谢障碍性疾病 肥胖症 血液系统疾病 *Selvin E, et al. Prevalence of and risk factors for peripheral arterial disease in the United States: results from the National Health and Nutrition Examination Survey, Circulation Aug 10;110(6): Epub 2004 Jul 19.

各种疾病及同时患有两种和三种疾病的患 者在总人数中所占比例： 动脉硬化在下肢缺血性疾病与冠心病和脑卒中的相关性研究 张煜亚 吴庆华 寇镭 罗小云 陈忠 周晗 杨培 中华医学杂志 2009 ， 89(1) ： 29-32

流行病学调查  跛行患者常伴发冠脉和脑血管病，可有 60% 死于冠心病和 15% 死于中风。  外周动脉硬化表现的病人心脑血管危险性很 大，有时甚至是致命性的 Aquino R,. J Vasc Surg, 2001, 34: * ， The ICAI Group. Euro J Vasc Endovasc Surg,1997, 14:

高度重视心脑血管疾病的风险 Weitz 等人报告：  外周动脉病的死亡率与 ABI 具有良好的相关 性  5 年时的全因死亡率为 30% ， 10 年为 50% ， 15 年为 70%  大多数患者死于心脏病、脑血管病或其它血 管性疾病。 5 年死亡率与乳腺癌或直肠结肠癌 患者大体相仿

 对无症状人群应强调积极纠正危险因素，改 善生活方式，治疗全身系统性疾病。  对轻微症状病人，提倡首选功能锻炼和药物 治疗。 Chest 2004,126:16s-696s 2004 年第 7 届美国胸科医师学会抗栓和溶栓 治疗循证指南 —— 外周动脉闭塞性疾病 PAOD 的抗栓治疗

危险因素的治疗 — 药物治疗  高血压病患者应服用血管紧张素酶抑制剂等 降压药物，将血压控制在 140/90 mmHg 以下 。糖尿病和肾功不全病人的血压应控制在 130/80mmHg 以下。  Β 受体阻断剂不是禁忌，合并冠脉系统病变的 病人推荐使用。 * *Arain FA, et al. Peripheral arterial disease: diagnosis and management. Mayo Clin Proc Aug;83(8): ;

危险因素的治疗 — 药物治疗  应用他汀类降脂药物使 LDL 水平降至 1g/L 以 下, 使 HDL 高于 0.4g/L 。  2 年内服用他汀类药物的患者的血管一期及二 期通畅率均要高于对照组（ 94 ％ vs 83 ％， P<0.02 ； 97 ％ vs 87 ％， P<0.02 ）  同型半胱氨酸水平大于 14umol ／ L 的患者补充 叶酸和维生素 B 12 的有效性尚需进一步证实。 *Arain FA, et al. Peripheral arterial disease: diagnosis and management. Mayo Clin Proc Aug;83(8): ;

危险因素的治疗 — 药物治疗 抗血小板药物  应用阿司匹林 75—325mg 降低心肌梗塞、中 风和血管性死亡的风险。  氯吡格雷 (75mg ／ d) 可替代阿司匹林抗血小 板治疗。 Burdess A,et al. Randomized controlled trial of dual antiplatelet therapy in patients undergoing surgery for critical limb ischemia. Ann Surg Jul;252(1):37-42.

重视糖尿病的治疗  50% 的糖尿病患者合并 PAOD 。  糖尿病不仅是 PAOD 的危险因素之一，而且 可以严重影响下肢血管旁路手术和腔内治疗 远期通畅率，保肢率和生存率 *  在平稳控制血糖的同时，应使糖化血红蛋白 HbA(1c) 水平降至 6.5% 以下。 *Abularrage CJ ， et al. Long-term outcomes of diabetic patients undergoing endovascular infrainguinal interventions. J Vasc Surg Aug;52(2): e1-4.

西洛他唑 *  抗血小板聚集，防止血栓形成  舒张血管，延长跛行距离  抑制血管平滑肌迁移，对术后再狭窄有一定的预防 作用 # 。  目前已成为治疗 PAOD 的一线药物。 *Hiatt WR. Medical treatment of peripheral arterial disease and claudication. N Engl J Med. 2001;344(21): #Ishii H, et al. Effects of oral cilostazol 100 mg BID on long-term patency after percutaneous transluminal angioplasty in patients with femoropopliteal disease undergoing hemodialysis: a retrospective chart review in Japanese patients. Clin Ther Jan;32(1): 缺血的治疗 — 药物治疗

TASC Ⅱ : 下肢动脉硬化闭塞症的诊断、治疗指南 Journal of vascular surgery, Jan 推荐事项 15 证据表明西洛他唑可同时改 善踏车运动和生活质量， 其 3-6 个月疗程可作为缓解 跛行症状的一线药物治疗 方法 [A].

药物治疗 — 缺血的治疗  前列腺素类 (PGE 1 ， PGI 2 ) ，能够延长跛行距 离，缩短溃疡愈合时间，减少截肢率 # 。  盐酸沙格雷酯能够舒张血管，抗血小板聚集 ，改善血管内皮细胞功能 * 。 # Ruffolo AJ, et al. Prostanoids for critical limb ischaemia. Cochrane Database Syst Rev Jan 20;(1):CD * Miyazaki M,et al. Sarpogrelate hydrochloride, a selective 5-HT2A antagonist, improves vascular function in patients with peripheral arterial disease.

日本东菱药品工业株式会社, 北京托毕西药业有限公司生产 适应症 适应症  各种闭塞性血管病（如血栓闭塞性脉管炎、深部 静脉炎、肺栓塞等）引起的缺血性症状  末梢及微循环障碍（如突发性耳聋、振动病）  急性脑梗死 东菱迪芙 ® 东菱精纯克栓酶 商品名 东菱迪芙 ® 曾用名 东菱精纯克栓酶 巴曲酶注射液 通用名 巴曲酶注射液 SFDA 唯一批准的单一成分巴曲酶制剂 ( 国药准字 H ) 国家医保目录 469 号 单一成分巴曲酶 成 分 单一成分巴曲酶 世 界 唯一的单一成分巴曲酶 (BAM), 来源于 Bothrops atrox moojeni 亚种； SFDA 唯一批准的原液 ( 注册证号 H )

东菱迪芙的靶点 : 血浆纤维蛋白原  东菱迪芙降解纤维蛋白原的机制 :  东菱迪芙降解纤维蛋白原的机制 : →FPA+ 去 A 纤维蛋白单体和聚合体 → 网状吞噬系统清除和纤溶系统降解 → 抑制血栓形成  东菱迪芙与纤维蛋白原的亲和性是凝血  东菱迪芙与纤维蛋白原的亲和性是凝血 酶 （与纤维蛋白原的亲和性） 的 10 倍 酶 （与纤维蛋白原的亲和性） 的 10 倍  对其他凝血因子均无影响  对其他凝血因子均无影响  不激活 XIII 因子  不激活 XIII 因子

血管外科医师要重视临床工作的 随访和总结！ 高度重视患者术后的药物治疗 高度重视可能伴发的心脑血管疾 病，注意全身系统治疗，提高生存 率。

血管外科医师切忌追求血管 形态的完美  强调治疗的个体化  重视动脉硬化下肢缺血疾病的全身系统 治疗与腔内治疗和手术治疗的紧密结合

吴英恺院士教导我们 一个优秀的血管 外科医师，也应 该是一个优秀的 血管内科医师！

谢 谢谢 谢