腹部病例 北京协和医院放射科 薛华丹

病例 1 女， 65 岁， C 年前 HBsAg （＋），乙肝后肝硬化，肝功能失代偿 期；门脉高压；腹水；食道静脉曲张。

肝硬化

影像学表现 CT 表现： （ l ）肝外形的改变：常显示肝叶比例失调，左叶外侧 段多增大，外缘变尖呈 “ 鸟嘴状 ” ，尾叶增大，右叶常萎 缩，胆囊逆时针转位，肝裂增宽，肝表面凹凸不整，呈 不规则结节状。晚期，肝脏可普遍萎缩。 （ 2 ）有部分脂肪变性时，肝脏密度不均匀或减低。 肝硬化再生结节显示为相对高密度， CT 动态扫描可见明 显增强染色征象。动态观察无增大趋势。 （ 3 ）继发改变：中、晚期肝硬变常合并门静脉高压， 表现脾大（＞ 5 个肋单元），脾、门静脉扩张及侧支循 环建立，胃短静脉、胃冠状静脉及食管静脉曲张。平扫 时呈现一堆小球形或扭曲的条虫形软组织影，增强可证 实为血管影像。 （ 4 ）腹水形成。 （ 5 ）约 30 ％合并胆石症。 肝硬化的再生结节及灶性脂肪浸润可形似肿块需鉴别。 肝硬化

食管静脉和胃部侧支静脉发生 曲张．通过病人服钡剂在 X 线下就 可以造成透明的充盈缺损阴影、明 显的静脉曲张在 X 线照片上很容易 显示出来。 食管静脉曲张常见于下 1/3 部位。 旱期静脉曲张表现为黏膜皱襞增宽 或迂曲，管腔边缘不平，有多数小 凹陷或锯齿状阴影，有时出现小气 泡样充盈缺损。晚期食管静脉曲张 表现为钡剂在黏膜上分布不均匀而 出现虫蚀状或蚯蚓状充盈缺损以及 纵行黏膜皱襞增宽，管腔边缘凹凸 不平。 胃底静脉曲张多发生在贲门及胄 底部。可见胃底部黏膜皱襞迂曲， 增粗及不规则。在胃底部出现圆形 透明区，似气泡样阴影。

病例 2 ×× ，女， 29 岁， C 发现右下腹肿物 3 月，约拳头大小，伴局部隐痛，渐感轻度乏力， 活动后易累，大便 1-2 天一次，成形黄软便，无便血、黑便及性状 改变。 3 周前 B 超见右下腹包块 12×10×6cm ，形态不规则，边界欠 清，周边低回声，中心见气体强回声。下腹平扫加增强 CT ：前腹 壁后方偏右见巨大形态不规则软组织肿块，内有气泡影，肿块与 肠管粘连，盆腔少量积液，子宫未见异常。全消见：回盲部钡剂 充盈欠佳，粘膜欠规则，盲肠充盈差，回肠末端狭窄僵硬，粘膜 下小缺损，考虑肠淋巴瘤不除外。 手术所见：肿物位于回盲部周围，不规则，约 15×13×10cm ，与回 盲部肠管、系膜、右侧附件关系密切，并侵透腹膜向腹膜外组织 浸润，质韧呈鱼肉状外观。未见腹水。

病例 3 戴 ×× ，男， 45 岁，腹痛，粘液脓血便 4 周，发热 2 周 腹泻 5 月，每天 1-3 次，糊状，深褐色，排便前伴有脐 周绞痛，喜按压，无腹部包块，排便后可缓解，便潜 血（＋），抗生素治疗无效，并出现发热。 溃疡性结肠炎（初发型、全结肠型、中重度，活动期） 结肠钡灌肠造影：乙状结肠起始段至升结肠肠壁不规 则，呈锯齿状改变，双对比像上粘膜可见多发小龛影， 肠管略变细。 结肠镜：自直肠至横结肠右半粘膜明显充血，红肿， 肠壁增厚，粘膜有片状糜烂，表面有脓性分泌物，直 肠病变较轻。

[ 病因病理 ] 溃疡性结肠炎为一种原因不明的结肠慢性溃疡性炎症。其 特征为发作期与缓解期交替出现。 溃疡性结肠炎首先侵犯直肠，以后沿结肠长轴往上发展。病变早期为 局部结肠粘膜广泛的充血水肿，并可形成无数微小脓肿，破溃后形成大 小不等的溃疡。病变愈合时，粘膜年下层大多有大量纤维组织增生，沿 结肠长轴发展，纤维疤痕的收缩使肠腔变窄，肠管缩短，形似直筒状。 [ 临床表现 ] 大多起病缓慢，病程有的可长达 10 余年以上，大多有间歇的缓解期。 发作期往往是大便带血或腹泻，大便不成形，内有粘液脓血，并有腹痛 伴有里急后重感，严重时有发热、贫血、消瘦、食欲减退等全身症状。 [ 影像学表现 ] 1. 急性期：肠腔向心性狭窄，钡剂排空迅速，可出现 “ 线 样征 ” 。乙状结肠和降结肠边缘呈连续性齿状突出，结肠袋边缘出现钮扣 状龛影，在龛影底部显示双重轮廓，较大的龛影突出于结肠之外。 2. 亚急性期：粘膜皱襞紊乱、息肉状充盈缺损，称为 “ 卵石征 ” ，有时粘 膜皱襞变平或消失。 3. 慢性期；肠腔轻度狭窄，结肠袋变浅或消失。 4. 晚期：肠管可自下而上连续性狭窄缩短，整个肠管呈腊肠样改变， 肠管狭窄是对称性的，远端与近端逐渐移行，肠管轮廓多光滑而僵硬， 肠腔舒张或收缩均不佳，临床上不出现肠梗阻。

溃疡性结肠炎晚期

病例 4 ××× ，女， 54 岁，体检 B 超发现肝内占位， AFP666 。

在各种影像学检查技术中， CT 最能反映肝脏的病理形态 表现，如病灶的大小形态、部位、数目以及病灶内有无 出血坏死、钙化等。 原发性肝癌根据大体形态一般可分为 4 型 ： 巨块型：癌组织呈大块状，可以是单个巨块，直径 在 5cm 以上，也可由许多密集的结节融合而成，其周围 有时可有小的散在结节，称巨大块卫星型； 结节型：癌结节可以是单个或多个，大小不等， 分布在肝左、右叶，也有数个结节融合成一个较大结节； 巨块结节型（混合型）：指巨块伴单个或多个结节 病灶； 弥漫型：此型最少见，整个肝脏有弥漫分布的细小 癌结节。 原发性肝癌

按肿瘤的生长方式，病理上有两种类型，一种是浸润生长 型，一种是膨胀生长型。 肝癌常侵犯静脉系统，胆管。淋巴结转移并不少见，主要 累及肝门和腹膜后淋巴结。转移至腹膜可引起血性腹水， 远处转移以肺最常见。 CT 平扫绝大多数肝癌表现为低密度，即病灶密度（ CT 值） 较周围正常肝实质相对为低，也可为等密度或混合密度， 平扫不能发现。高密度者很少，常伴有脂肪肝。肝癌密度 常不均匀，在低密度病灶中可见更低密度区，为病灶内坏 死、囊性变或脂肪变性所致。脂肪变性区的 CT 值常小于 - 10Hu 。 位于肝周边的肝癌可使肝的轮廓局限性隆起。肝癌的边缘 大多模糊且不光整，癌灶内可有分隔呈条状低密度影。肝 癌的钙化并不常见，可呈密集点状、辐射状、线条状或不 规则状。 增强后行常规 CT 检查，大部分肝癌表现为轻度强化门有 增强的低密度病灶）或不强化，由于周围正常肝组织强化 较明显，故对病灶的形态、大小显示更为清楚。

病例 5 ××× ，男， 56 岁，上腹不适三月余

X 线表现： 上消化道钡餐造影可显示十二指肠肠曲扩大， 内侧壁僵直不规则，可呈倒 “ 3 ” 字征。 CT 表现： 胰腺肿块 胰头部肿瘤可显示胰体、胰尾萎缩，肠系膜上动、 静脉移位。若肿块发生在钩突部则尖端变圆钝，示规 则或隆起的肿块。 增强扫描肿瘤多呈低增强，密度低于邻近胰腺密度， 因此有助于发现较小的肿瘤。 胰头肿瘤多合并肝内、外胆管扩张，胰管扩张及胆 囊增大，在适当的层面，扩张的总胆管、胰管同时显 示，称 “ 双管征 ” 。 肿瘤可侵犯胰腺周围器官和组织，胰头癌常累及压 迫总胆管，引起梗阻性黄疸，也可侵及十二指肠，致 十二指肠肠曲扩大或梗阻，侵及肠系膜上动、静脉。 如胰体尾部肿瘤常累及脾门、左肾、降结肠、胃后壁 等。

The end