非洲撒哈拉周围地区孕妇疟疾： 母亲贫血与新生儿出生体重的 关系 作者： Mohamed Ag Ayoya 译者： hzm0682 （ dxy ）

作者介绍 Mohamed Ag Ayoya 在 Mali 医药学校获得博士学位。他 目前在美国 Cornell 大学营养学系的一个国际营养项目 做博士后研究 在加入 Cornell 之前， Mohamed 在 Mali 地区一个营养组 织工作，该组织致力于减少 5 岁以下婴幼儿、孕妇、及 哺乳期妇女蛋白质营养不良及微量元素缺乏。该组织 由国际研究与协作组织加拿大中心（ CECI ）领导下在 14 各地区的健康中心开展。 他是多个社会专业组织的成员，是非洲毕业生网的创 建者，致力于促进和提高非洲撒哈拉周围地区人民的 营养水平。

研究 目的 在此次讲座之后，你将： 认识到非洲撒哈拉周围地区疟疾的流行情况及 其如何导致贫血及低出生体重 理解疟疾在该地区贫血及低出生体重中扮演的 关键角色 知道预防疟疾可以影响它在妊娠中的坏影响 知道在疟疾流行地区，其它健康和营养条件可 以干扰疟疾对贫血及低出生体重的影响 认识到需要对这个问题做更深入的研究

几个定义 疟疾：是一种感染性疾病，由原生生物 疟原虫引起（恶性疟原虫、卵形疟原虫、 间日疟原虫、三日疟原虫）, 在非洲撒哈 拉周围地区，恶性疟原虫是主要致病种 类 贫血：指血红蛋白（ Hb ）浓度低于同龄 同性别人 2 个标准差。孕妇最常用的贫血 诊断标准是 Hb<110g/L （ Yip ， 2001 ）

背景 疟疾是当今世界最重要的寄生虫感染性疾病之 一，是贫困国家的最大的卫生问题及发展的挑 战之一（ Sachs et al.2002 ）。全球超过三分之 一人口（约 20 亿）生活在疟疾流行地区。在非 洲，估计每年病例约 2 亿～ 4.5 亿（ Philippe et al.2002 ）。 在撒哈拉周围地区的国家，稳定的传播使得恶 性疟原虫疟疾成为最重要的寄生虫病 （ Marchant et al.2002 ）。在这些地区，女孩有 很高的获得性抗疟疾免疫力，但孕妇却是疟疾 的高发人群。

疟疾导致贫血及低出生体重的途 径 疟疾导致贫血的原因有多种因素，包括 增加红细胞破坏及减少红细胞生成 （ Menendez et al.2000b ）。人们还设想 疟疾引起铁损耗而导致贫血，由于疟疾 引起食欲不振而减少摄取，减少吸收、 因血红蛋白尿而导致铁丢失，但这些因 素到目前为止还没有被量化（ Menendez et al.2000b ）。

疟疾导致贫血及低出生体重的途 径（ Ctd ） 疟疾所致的贫血及胎盘疟疾被认为先通 过 IUGR 而影响出生体重（ Watkinson et al.1983 ）。然而，研究认为胎盘疟疾与 低出生体重之间的关系与其说是胎盘寄 生虫感染，还不如说是母体贫血的原因。 因为胎盘疟疾能限制胎盘由于疟疾贫血 的肥大能力（ Brain et al.1990 ）。最近的 研究表明疟疾与低出生体重的关联可能 因流行病学的不同而有不同的原因

框架图显示不同途径 慢性感染 母亲糖尿病、 慢性营养不良、 妊娠前及妊娠 期营养状况、 母亲社会经济 情况、 季节、 母亲工作量、 妊娠次数、 遗传因素、 蠕虫病 妊娠期疟 疾 铁缺乏导致 更多效果 修正 联合 疟疾途径 胎盘疟疾 LBW 母亲贫血 胎儿发育迟缓 早产

撒哈拉周围地区疟疾在贫血和低 出生体重中扮演的角色 已经有大量文献报道孕妇疟疾对母体及出生结 果的影响（ Brain 1983 and 1991 ； Steketee et al.1996a ）。高流行地区不同生产模式的孕妇 的疟疾易感性已经确定（初孕妇及次孕妇比其 它生产者 更易受感染）（ McGregor et al.1983 ）。恶性疟原虫入侵半免疫妇女胎盘的 倾向也已经描述（ Bray et al.1979 ）。排除风土 病的水平，疟疾对孕妇的主要影响是母体贫血 及减少新生儿的出生体重（ McGregor 1987 ； Meuris et al.1993 ）。

撒哈拉周围地区疟疾在贫血中扮 演的角色 事后分析 RCT 的结果表明受 “ 保护 ” 的 初孕妇所生产的新生儿比 “ 未保护 ” 的 平均重 101g （ Gulmezoglu et al.1998 ）。而且，虽然并非 RCT ， 其它干涉试验的数据也表明，受保 护的所有孕妇出现低出生体重儿的 几率较未保护的孕妇更低。

撒哈拉周围地区疟疾在贫血中扮 演的角色（ Ctd ） 对比以上的研究， Matteelli et al. （ 1994 ）在坦桑尼亚 桑给巴尔城市的一个横向研究发现在受疟疾感染和不 受疟疾感染的妇女中贫血的比例基本相似，分别是 85 ％ 及 80 ％ 。但是，如果把初产妇单独列出，则贫血妇 女感染疟疾的几率（ 65.2 ％）便比血红蛋白正常者（ 40 ％）具有显著意义，并且在这组病人疟疾与贫血具有 更有意义的关联，其差别率为 3.2 （ 95 ％的可能间隔在 1.1 ～ 9.6 之间， P<0.05 ）。在同一个城市的不同区，孕 妇贫血率约 95 ％，但主要由于铁、叶酸及维生素 B12 缺 乏引起（ Msolla et al.1997 ）。

撒哈拉周围地区疟疾在贫血中扮 演的角色（ Ctd ） 在加纳， Mockenhaupt et al. （ 2000 ）发现在 530 名孕妇中 54 ％有贫血（ Hb<110g/L ）； 63 ％携 带有疟原虫。 在马拉维农村地区，另一个研究了 4104 名孕妇， 结果表明疟疾感染的孕妇血红蛋白浓度明显更 低（ Verhoeff et al.1990a ）。这些结果在另一个 研究 4764 名马拉维孕妇的研究（ Rogerson et al.2000 ）中被再次证明，在该研究中， 42.7 ％ 的妇女患有疟疾， 57.2 ％有贫血。

撒哈拉周围地区疟疾在贫血中扮 演的角色（ Ctd ） 各类研究，结果见下，覆盖了农村及城 市地区的疟疾风土病。在马拉维， Steketee et al （ 1996b ）发现伴有胎盘疟 疾及不伴胎盘疟疾（通过胎盘涂片诊断） 的孕妇其发生低出生体重儿的几率不同， 在初孕妇为 7.6 ％，次孕妇为 10.1 ％，妊 娠三次及以上者为 7.4 ％。

撒哈拉周围地区疟疾在贫血中扮 演的角色（ Ctd ） 白介素－ 1β 和白介素－ 8 以及肿瘤坏死因子 （ TNF-α ）在疟疾感染以及无疟疾感染的胎盘 中表达不同。这种改变与 IUGR 有关，但与早 产无关 在坦桑尼亚的一项研究 (Menendez et al. 2000a) 分析了 1177 个母亲及其新生儿中，胎盘疟疾感 染相关的改变在出生体重及孕龄。作者发现团 块状单环芳香绒毛间隙感染渗透与低出生体重 发生率升高相关（ OR=4.0 ），然而母体红细胞 疟疾和外周绒毛纤维沉积两者都与早产的发生 有关（ OR=3.2;OR=2.1 ）

撒哈拉周围地区疟疾在贫血中扮 演的角色（ Ctd ） 在肯尼亚，作者分析了在 Kilifi 地区医院生产的 912 个妇 女，分析疟疾对妊娠的影响 (Shulman et al. 2001) 。作者 完成了胎盘组织学分析活跃或既往的疟疾流行，它与 贫血及 LBW 有关。他们发现所有孕妇有很高的疟疾活 跃或既往感染，从初孕妇 64 ％到妊娠 5 次以上者的 30 ％。 在 1 ～ 4 次妊娠者中，活跃的疟疾感染与严重的母体贫 血相关，校准 OR2.21 （ 95%CI,1.36~3.61 ）。在慢性疟 疾、既往疟疾感染以及严重贫血与出生体重之间有显 著相关，这就是为何 LBW 发生率在慢性及既往胎盘感 染疟疾的妇女中相当高的原因，在初孕妇 OR=4.53(95%CI,1.19,17.2) ；在妊娠 2 ～ 4 次者 OR=13.5 （ 4.57 ～ 40 ）。

撒哈拉周围地区疟疾在贫血中扮 演的角色（ Ctd ） 初孕妇发生 LBW 的几率较其它妊娠者都要高，但一个 类似的相对不同在胎盘感染者（ ， － ） 与非胎盘感染者（ ， － ）之间被观察到 处于中间值（ P ＝ ）。该研究中所有孕妇有胎盘 感染者的婴儿出生体重平均值是 2851g （ 2770 － 2930 ）， 而非胎盘疟疾感染者为 3020g （ 2955 － 3076 ）（ P ＝ ）。这种不同在初孕妇也有相似的结果 2683g （ 2564 － 2770 ）对 2928g （ 2853 － 3078 ）（ P ＝ ）。 从这些研究可以得出结论：胎盘疟疾会降低出生体重。

疟疾预防的干涉效果 主要的干涉目的在于预防疟疾和它对妊娠的影响，在 妊娠期抗疟疾化学品预防及用杀虫剂治疗（ ITBN ）。 几种控制试验在不同疟疾流行地区的试验表明对初孕 妇的化学品预防可以减少胎盘寄生虫血症（ Steketee et al.1996a ），减少新生儿低出生体重发生率（ Steketee et al.1996a ； Mutabingwa et al.1993 ），显著提高初产妇及 次产妇的婴儿出生体重（ Parise et al.1998 ），如果在中 孕期就给药，可以预防严重溶血性贫血的发生 （ Fleming et al.1986 ； Shulman et al.1999 ； Salihu et al.2000 ）。

疟疾预防的干涉效果 但是最近在坦桑尼亚南部的一项最新研究，作 者发现一种全社会的 ITBN 对孕妇疟疾及贫血有 合适的效果（ Marchant et al.2002 ）。他们强调 两个主要表现能优化对 ITBN 的影响（妊娠时的 身体健康状况和 ITBN 治疗）。这一点在其它试 验没有被证实。 这篇论文认为疟疾及其后果可以通过这些方法 而控制。

讨论 在非洲撒哈拉周围地区，孕妇特别是初孕妇， 有很大的疟疾感染可能性。 LBW 和贫血与疟疾 感染有关。然而由于 LBW 和贫血都是多因素形 成的，特别是在疟疾流行地区、非洲撒哈拉周 围，要证实疟疾感染导致的结果有多少是很困 难的。妊娠导致 LBW 及孕妇贫血可以是多种因 素所致，如贫穷、食品缺乏（妊娠前营养不良 状态，妊娠期营养摄入不足，及因此而体重增 加不足）、高自然条件（特别是雨季可导致疟 疾传播高峰和高的母体死亡率）、蠕虫以及其 它感染。

讨论（ Ctd ） 研究胎盘疟疾感染与 LBW 的关系的研究也或多 或少的遭遇类似的问题。在部分研究中，调查 人要不就没有控制任何干扰因素，要不就很少 考虑季节、艾滋病、高血压、社会经济状况、 教育以及母亲身高、体重、母亲梅毒等的干扰。 更有甚者，在一个控制研究中，课题对照组没 有设计好，因为妇女在登记时没有记录孕龄。 另外，在另一个研究中，由于 IUGR 婴儿的数 量太少使得其检测出的 IUGR 的发病率没有代 表性。

讨论（ Ctd ） 得出疟疾是 LBW 及贫血的致病因素的证据是从 疟疾干涉随机控制试验得来的，如抗疟疾药物 化学疗法及 ITBN 研究。化学疗法得出的结论支 持疟疾感染的影响，然而 ITBN 的结论则刚好相 反。比如在肯尼亚及加纳的 ITBN 对母体贫血、 疟疾感染及 LBW 的研究就没有发现任何有意义 的统计学结果。然而在坦桑尼亚及冈比亚却发 现了有意义的结果。然而我们必须紧记肯尼亚 及加纳在对疟疾季节性传播的不同及强度都与 冈比亚不同。

讨论（ Ctd ） 在坦桑尼亚其疟疾的季节性感染与肯尼亚及加 纳很相似，与后者对比，采用了附加的方法与 ITBN 干涉同时进行以加强效果。它假设在高传 播条件或延长恶性疟原虫的季节，单独 ITBN 不 能预防孕妇疟疾的影响。此外，由于存在上述 的多种混淆因素，随机选择还不能消除一个可 能的 “ 最高峰效果 ” 。因此，这样的效果可以归 结于治疗失败和得出对感兴趣的结果的有意义 的进步

讨论（ Ctd ） 几种其它的事项可能影响这些研究的解 释。由于问题的差异性，在一个社区得 出的结论可能并不适应于其它任何地区 或任何时候，这是由于人口不同的疟疾 易感性所致。疟疾的强度及季节性强烈 影响疾病的类型。这些疟疾传播的不同 特性不仅国与国之间不同，年与年也不 同，这导致了其控制尤其困难。

结论 妊娠期疟疾在非洲撒哈拉周围地区是高 流行的。其主要致病因子是恶性疟原虫。 低出生体重和妊娠期间母体贫血与疟疾 有关，但由于经常混杂其它可能影响结 果的因素，这种关联还没有被清楚的描 述。

参考书目