胎儿宫内发育迟缓的 诊断治疗进展 天津市第一中心医院 王得玲

胎儿宫内发育迟缓 (Intrauterine Growth Retardation IUGR) 是产科重要的并发症之 一，也是造成围产儿死亡的主要原因。由 于其病因复杂，诊断困难，临床疗效甚微， 因而倍受产科界的关注

我国 IUGR 的发生率为 6.4% ，宫内发育 迟缓不但危及胎儿的生命，还将对胎儿的 危害延续至其出生后，表现在其体格和智 力发育落后。成年后的心血管、神经系统 和代谢性疾病发病率升高。故对其诊断治 疗的研究是降低围产儿死亡率，提高人口 素质的重要课题

类型 内因均称型外因不均称型外因均称型 影响时间受孕期或孕早期孕晚期均可 影响因素 病毒、中毒、放射 性物质、遗传因素 妊高征、肾炎、慢 高、糖尿病、双胎 主要生长因子及 营养物质缺乏 体重及体态头围、体重、身 长均受影响 头大，体重轻均受影响 营养不良、成熟度 无 正常有或过熟可有或过熟 胎儿缺氧无有有 代谢不良有有有 器官发育正常 - 细胞数减少细胞体积缩小均可有 胎盘病理小，无病理变化 正常，有病理变化 小， 无异常 脑细胞发育异常神经元 发育异常 受损伤脑细胞数目减少

诊断 一、临床诊断 明确胎龄 对末次月经不准的患者，应在 孕早期以胎儿头臀径、双顶径确定胎龄， 并监测胎儿生长速度及大小

测量宫底高度 胎儿发育指数 = 子宫底高度 (cm) — 3× （孕月 +1 ）。在 -3 — +3 之间为正常， +3 可能巨大儿、双胎、羊 水过多 孕妇体重 每周增加 0.5Kg IUGR 的高危因素病史的了解 妊高症、肾炎、心脏病、糖尿病、感染 性疾病、贫血、营养不良、致畸物质、避 孕药、放射线、吸烟、饮酒等

二、超声扫描评估 1 、妊娠囊： 8w=4cm ， 10w 充满宫腔 2 、顶臀径： 7-12 周可测量，参照下表 顶臀径与胎龄对照 平均 孕周 顶臀 径 mm

3 、双顶径 (BPD) 双顶径与胎龄对照 孕周双顶径 mm 孕周双顶径 mm 孕周双顶径 mm 临床至少观察三周，正常 BPD 增长为 7.8mm/3 周，如每三 周 BPD 增长小于 4mm ，或每四周 BPD 增长小于 6mm ，可诊断 IUGR

4 、头围与腹围比值（ HC/AC ） 正常： 32 周前 HC/AC>1( 头围 > 腹围 ) ， 孕 周 HC/AC=1 ， 36 周后 HC/AC<1 。 外因性不均称性 IUGR ，由于头部受影响不 大，故头径大于腹围，比值增高，大于正 常值的 95% 以上。内因性均称性 IUGR ， HC 与 AC 一起减少，其比例无改变

5 、股骨长度与胎龄关系 股骨长度与胎龄对照 孕周股骨长 cm 孕周股骨长 cm 孕周股骨长 cm

6 、胎儿面颊间径 面部脂肪主要是白色脂肪，对营养变化 敏感。营养不良时则面颊表现凹陷，其超 声解剖征清晰。与胎龄呈正相关。正常胎 儿的胎儿面颊间径与双顶径比值几乎恒定

7 、用多普勒仪测脐脉及子宫动脉血流速 度波形： 常用血流收缩期峰速（ S ）与舒张末期 最低速（ D ）之比值（ S/D ）作为血流阻力 （ RI ）测定指标， S/D <3 正常， S/D ≥ 3 异 常。 S/D 与体重成反比 8 、胎儿大脑中动脉（ MCA ）和脐动脉 （ UA ）波动指数

三、应用生长因子及激素对胎儿 发育的影响诊断 IUGR  表皮生长因子：测母体尿，随妊娠月 份增加而浓度升高  胰岛素生长因子又称促生长因子，测 脐血，随妊娠月份增加，浓度增大。  甲状腺素：测羊水，与妊娠月份呈负 相关

 母血人胎盘泌乳素（ HPL ）：母血 HPL 值与胎儿体重正相关， <3ug/L 时新生 儿体重低于正常生长儿第 10 百分位，阳性 率 81.48%  尿 E3 ：内因均称型在正常值及 ±2 标准 差之间；外因不均称型 27W 以后不再增长， 均在 ±2 标准差以下

四、应用胎儿或胎盘蛋白 诊断 IUGR  羊水或母血中甲胎蛋白（ AFP ）： IUGR 母血中 AFP 值达 +3SD 以上，占 81.48% 。  母血妊娠相关血浆蛋白 A （ PAPP-A ）： 低于 0.28MOM 临界值可诊断 IUGR 。正常 值 0.5 ，临界值 0.28MOM

五、母血测姊妹染色单体互换 频率产前诊断 IUGR 姊妹染色单体的互换是指一条染色体的 两条染色单体在同等片段上基因对等互换。 它是一种反映 DNA 损伤修复能力的简单易 行、灵敏度较高的细胞遗传学指标，是检 测人类遗传物质损伤的最敏感的方法，可 用以检测母血或脐动脉血

六、脐带穿刺取脐血诊断 IUGR  核型检查可发现染色体异常  胎儿酸碱平衡改变  体内能源差异：胰岛素、甘油 三脂、氨基酸

治疗 IUGR 治疗越早越好， Ramzin 等指 出，如孕中期系列测 BPD 为不正常者， 其中 33% 发展为 SGA ，因而建议至孕 中期作 “ 转化 ” 治疗工作

一、确定病因

二、治疗原则  对高危孕妇应早期检查，早期发现 妊高征、慢性肾炎等影响胎儿发育的疾病， 以便有充分时间在胎儿受损前进行治疗  消除所有的起主导作用的因素，如 吸烟、药瘾、营养不良或偏食等  增加子宫血流  进行胎儿系统监测

三、治疗措施  左侧卧位休息，改善子宫胎盘供血  输葡萄糖或能量合剂、复方氨基酸液， 每疗程 7-10 天  早期补锌元素对胎儿生长发育有帮助  间断吸氧

 改善子宫绒毛间隙供血  肝素治疗：适用于妊高征或慢性肾炎 合并妊娠所致的 IUGR ，纠正血凝机制异常， 预防、减轻胎盘绒毛的纤维蛋白沉积。用 量：丹参 10ml-20ml+ 肝素 25mg+ 低分子右 旋糖苷 500ml iv drip.qd.×7  β 受体兴奋剂：（安宝），硫酸舒喘灵

 青心酮、硝苯地平，为钙离子拮抗 剂，松驰子宫平滑肌，缓解子宫胎盘缺血， 但也可舒张全身血管，使血压降低，从而 减少了子宫血供故在其应用上有一定的争 议  硝酸甘油，为 NO 供体，提高体内 NO 水平，平衡 NO/ 内皮素调节，使全身小 动脉松弛，缓解胎盘血流减速

 适时分娩  IUGR 经过治疗，胎儿生长发育被纠 正，又无内科或产科合并症，胎盘功能良 好可继续妊娠直至足月  如有内科、产科合并症，未达 37 孕周， 应作羊膜腔穿刺和羊水成熟度分析，孕 36 周前如需结束妊娠者，可应用糖皮质激素 促胎肺提早成熟，防 RDS 发生

对 IUGR 胎儿经治疗后效果不满意， 则应尽快终止妊娠  分娩时，在呼吸建立之前，必须正 确清除呼吸道中分泌物和羊水，不可将脐 血挤入胎儿，以减少羊水吸入综合症与红 细胞增多症的发生。新生儿早日喂糖水， 加强保暖，防低血糖与硬肿症，视高危儿 处理

四、对 IUGR 的系统监测  早期发现有染色体异常，终止妊娠  系统监测胎儿双顶径、胎盘功能  对 IUGR 胎儿经治疗后效果不满意， 胎盘功能不良，估计留在宫内危险，则应 尽快终止妊娠

 分娩时应注意胎粪吸入综合征、新 生儿红细胞增多征、新生儿低血糖症、硬 肿症 新生儿随访： 在最初的一周内，生长 发育可较正常新生儿为快，以后减慢。 5 岁 后可比正常儿体重低，且智力发育显著较 差，如轻微脑神经损伤、多动症、讲话及 阅读能力较差

总之， IUGR 是可早期发现早期治疗的一 种对围产儿危害极大的疾病。故对其的重 视与治疗是产科医生的职责，做好孕中期 IUGR 的转化是关键。减少了 IUGR 也就减 少了围产儿死亡率 让我们为此而努力

谢谢 大家大家 大家大家