流行性乙型脑炎 Epidemic encephalitis B

概 述 流行性乙型脑炎（ Japanese encephalitis ）， 简称乙脑，是由乙脑病毒经蚊虫叮咬而传播的以脑 实质炎症为主要病变的急性传染病，发生于夏秋季， 儿童多见。临床上以高热、意识障碍、抽搐、呼吸 衰竭、脑膜刺激征及病理反射征为主要特征。

 乙脑病毒属虫媒病毒乙组的黄病毒科，球状, 约 40~50nm, 核心为单股正链 RNA ，外包以膜蛋 白和外膜蛋白。★★  病毒抵抗力弱，常用消毒剂敏感，但耐低温和干 燥。  为嗜神经病毒，人或动物感染病毒后可产生 补体结合抗体、中和抗体及血清抑制抗体。 病 原 学

Electron micrograph of JE virus particles in an infected neuron ▲

流 行 病 学流 行 病 学 传染源 包括家畜、家禽和鸟类；其中猪（特别 是幼猪）是主要传染源，人不是重要传 染源（病毒血症期 <5 天）。 传播途径蚊子是主要传播媒介，感染后不发病。 可经蚊或蚊卵越冬 — 长期宿主。 易感者 普遍易感，免疫力持久，多为隐性感染 1:1000 ～ 2000 。 10 岁以下（ 2 ～ 6 岁）儿 童多见 (80%) 。

按蚊 伊蚊 库蚊 三带喙库蚊

病毒自然扩增 易感人群 人畜共患疾病 ( zoonosis)

流 行 病 学流 行 病 学 流行病学特征 流行于亚洲东部的热带、亚热带、温带地区 我国除东北部、青海、新疆、西藏外均有流行 严格季节性，热带、亚热带（ 80% ～ 90%) 集中于 7 、 8 、 9 月 华南流行高峰 6-7 月 华中、华东 7-8 月

发 病 机 制发 病 机 制 蚊子叮咬，病毒进入人体 单核吞噬细胞繁殖 血流 通过 BBB 致脑炎 病毒血症 病毒数量与毒力病毒数量与毒力 人体免疫力人体免疫力

发病机制  病毒对神经组织的直接侵袭：致神经细胞 变性、坏死、胶质细胞增生、炎细胞浸润  免疫损伤：机体特异性 IgM 与病毒抗原结 合，在脑实质和血管壁上沉积 → 激活补体 系统和细胞免疫 → 免疫攻击 → 脑组织损伤 坏死、血栓形成、血管壁破坏 → 血管闭塞、 大量炎性细胞渗出 血管病变 — 脑水肿

病 理 解 剖病 理 解 剖  大脑皮层、间脑、中脑病变最严重，部位 越低，病变越轻  神经细胞病变 — 变性、肿胀、坏死  细胞浸润和胶质细胞增生 —“ 血管套 ”  血管病变 — 脑水肿  严重者脑实质出现粟粒或米粒大小的坏死 软化灶

乙脑患者 MRI 检查所示脑实质病变 : 丘脑部位 的高异常信号和脑组织肿胀

由坏死神经细胞及其周围的小淋巴细胞 浸润所形成的胶质小结

淋巴细胞和单核细胞浸润

临 床 表 现临 床 表 现  潜伏期 4 ～ 21 天（ 10 ～ 14 天）  典型的临床经过分三期 1 、初期 (1 ～ 3 天 ) 急起发热， ℃， 头痛，恶心、呕吐， 嗜睡或精神倦怠，可有颈强直及抽搐

临 床 表 现临 床 表 现  2 、极期 (4 ～ 10 天 )  主要表现为脑实质受损症状  过三关  高热  抽搐  呼衰

临 床 表 现临 床 表 现  2 、极期 (4 ～ 10 天 ) 高热 :T>40 ℃, 7 ～ 10 天重者 3 周, 伴剧烈头痛、喷射 性呕吐。 T 越高，热程越长，病情越重 意识障碍 : 程度不等，由烦躁、嗜睡、昏睡逐渐到昏 迷；最早可见于病程第 1 ～ 2 天，多在 3 ～ 8 天，持续 1 周左右，重者可达 4 周

临 床 表 现临 床 表 现  2 、极期 (4 ～ 10 天 ) 抽搐 : 由高热、脑实质炎症、脑水肿所致。多于病程 的 2-5d ，先出现面部、眼肌、口唇的小抽搐，随后 肢体阵挛性抽搐，重者全身抽搐，历时数分至数十 分不等，多伴意识障碍，频繁抽搐可致紫绀甚至呼 吸暂停

临 床 表 现临 床 表 现  2 、极期 (4 ～ 10 天 ) 呼吸衰竭 : 中枢性为主 — 呼吸节律不规则、幅度不均， 如呼吸表浅、双吸气、叹息样、潮式、抽泣样呼吸 等，最后呼吸停止。 如出现脑疝，颞叶沟回疝（压迫中脑）、枕骨大孔 疝（压迫延脑），出现相应表现 外周性呼衰竭多由于脊髓病变致呼吸肌麻痹，或呼 吸道痰阻，并发肺部感染等所致。表现呼吸先快后 慢，呼吸减弱，但呼吸节律整齐

临 床 表 现临 床 表 现 2 、极期 (4 ～ 10 天 ) 神经系统症状与体征 脑膜刺激征阳性, 瞳孔大小和形态变化 锥体束病理反射征阳性，瘫痪 植物神经功能紊乱或颅神经受损

布鲁 斯基 (Brudzinski) 征 克尼格 (Kernig ) 征

高热 抽搐 呼吸 衰竭 高热、抽搐、呼衰 : 是乙脑极期的严重症状， 三者相互影响，尤以呼衰常为致死主要原因。

临 床 表 现临 床 表 现 3 、恢复期 多 2 周内完全恢复 重者可有神志迟钝、痴呆、失语、多汗、瘫痪 等恢复期症状，积极治疗下 6 月内恢复。 后遗症期 约 5% ～ 20% 患病 6 个月后仍有精神 神经症状为后遗症。其中以失语、瘫痪、扭 转痉挛和精神失常较为常见。 并发症 支气管肺炎、重症者应激性溃疡

乙脑的临床类型 体温 神志 脑膜刺激征 抽搐 呼衰 病程 后遗症 轻型 <39 ℃ 清 不明显 — — 1 周 — 普通 <40 ℃ 浅昏 有 偶有 — 2 周 多无 重型 >40 ℃ 昏迷 明显 反复 ± 3 周 常有 极重 / >41 ℃ 深昏 明显 持续 ＋＋ <1 周或 存活者 暴发型 >3 周 严重

诊 断 1 、流行病学资料 流行区、发生于 7 、 8 、 9 三 个月；多发生于 10 岁以下儿童，近年老年人 的发病率有所上升。 2 、临床特点 临床出现脑炎症状：发热、头痛、 呕吐、意识障碍、昏迷、抽搐、呼吸衰竭， 脑膜刺激征阳性，可引出病理反射。 3 、实验室资料

血象： WBC(10 ～ 20×10 9 /L), N 升高 CSF （ Cerebro-Spinal Fluid ） ： 非化脓性改变，透明、压力增高、 WBC 50 ～ 500×10 6 /L ，蛋白稍增高，糖与氯化 物正常。 诊 断

血清学检查  血凝抑制试验： 2 周  补体结合试验： 3-4 周，无早期诊断价值  中和试验：特异性高，迟， 2 月  特异性 IgM 抗体测定： 3-4 天， CSF 中第 2 天，有助早 期诊断。 轻、中型血清检出率 95.4% ，重型、极重型 检出率较低 病原学检查： 病毒分离：第一周内死亡患者脑组织 ( 脑脊液、血 ) 用于回顾性诊断 核酸检测：

治 疗  一般治疗  对症治疗  恢复期及后遗症处理

治 疗 一般治疗 病人住院隔离，防蚊。 昏迷护理。保护角膜。 昏迷抽搐防护舌咬伤。 水电解质平衡与能量供给

高热 抽搐 呼吸衰竭 对 症 治 疗 互为因果，恶性循环，及时处理

对症治疗  高热的治疗：设法将体温控制在 38 ℃左右。 物理降温为主：冰枕、冰敷、醇浴或冰盐水灌肠 药物降温为辅：口服阿司匹林 安乃近滴鼻 肛内给消炎痛等 亚冬眠： ( 用于高热并抽搐频繁的患者 ) 氯丙嗪或异丙嗪各 0.5 ～ 1.0mg/(kg · 次 ) 肌注， q4 ～ 6h 一次，配合物理降温 持续 3 ～ 5 天, 保持呼吸道通畅

对症治疗  惊厥与抽搐的治疗 脑水肿 : 脱水，合用激素、利尿 呼吸道阻塞 : 吸痰、给氧、气切 保持呼吸道通畅 高热 : 降温 脑实质损害 : 镇静剂，安定，水合氯醛 E 亚冬眠疗法 苯巴比妥预防

对症治疗  呼吸衰竭 脑水肿 : 脱水 中枢性呼吸衰竭 : 呼吸兴奋剂 ( 洛贝林、尼可刹米 ) 改善微循环，减轻脑水肿 : 东莨菪碱、 、酚妥拉明 保持呼吸道通畅 : 必要时切开或插管

治 疗  恢复期及后遗症的治疗 高压氧 功能锻炼 理疗、按摩、针灸、体疗

预 防  — 防蚊、灭蚊、预防接种是预防乙脑的关键措施  保护易感人群 : 地鼠肾细胞灭活疫苗或地鼠肾细胞减毒活疫苗。抗 体阳转率 85%~100% ，保护率 85%~ 98% 。 6 月 ~12 月婴幼儿为主要接种对象。初种 2 次， 0.5 ml, 隔 1~2 周。初入疫区进行初种。流行前一月完成 接种

常用护理诊断  体温过高：与病毒血症及脑部炎症有关  意识障碍：与中枢神经系统、脑实质损害、 抽搐 / 惊厥有关  气体交换受损：与呼吸衰竭有关

护理措施  密切观察病情：生命体征、呼衰；意识； 抽搐、惊厥；颅内压 ↑ 、脑疝；出入液量； 并发症  对症护理、治疗护理：甘露醇滴速；保持 呼吸道通畅；高热处理；使用安定等镇静 药注意呼吸抑制副作用。  休息、环境：注意安全，避免诱发惊厥  生活护理：清洁、皮肤、营养

课后练习  患儿 6 岁，发热、头痛、恶心 5 天，伴抽搐、意识障 碍 2 天，于 2001 年 8 月 10 日入院。入院后查体发现： T40.5 ℃，意识呈浅昏迷状态，病理征阳性，脑膜刺 激征阳性。血常规： WBC14×109 ／ L ，中性 86 ％， 血小板 180×109 ／ L ，尿常规未见异常。 （ 1 ）首先考虑的诊断是 A. 中毒性菌痢（脑型） B. 流行性乙型脑炎 C. 结核性脑膜炎 D. 流行脑脊髓膜炎 E. 散发性脑炎

 答案：（ B ） 解析：乙脑的诊断标准 1. 流行病学资料：大多数病例集中在 7 、 8 、 9 三 个月， 10 岁以下儿童多见。 2. 临床特点：突然起病，高热、头痛、呕吐， 意识障碍，抽搐，病理反射征阳性等脑实质病变表 现为主，脑膜刺激征较轻。 3. 实验室检查：血白细胞及中性粒细胞增高； 脑脊液检查呈无菌性脑膜炎等；血清学检查，尤特 异性 IgM 抗体测定可助确诊。 课后练习

 （ 2 ）该患儿的分型可能是 A. 轻型 B. 普通型 C. 重型 D. 极重型 E. 未分型  答案：（ C ） 解析：乙脑按病情轻重如发热、精神神经症状、呼吸衰竭情况分以 下类型。 1. 轻型：体温 38 ～ 39 ℃，神志清楚，无抽搐，病程 5 ～ 7 天；易误、 漏诊。 2. 普通型：最常见。体温 39 ～ 40 ℃，嗜睡或浅昏迷，偶有抽搐或病 理反射，病程约 7 ～ 10 天，预后良好。 3. 重型：体温 40 ℃以上，昏迷、反复或持续性抽搐，浅反射消失， 深反射先亢进后消失，病理反射阳性，可有肢体瘫痪或呼吸衰竭，病程 多在 2 周以上。恢复期可有精神神经症状，少数留有后遗症。 4. 极重型：又称暴发型。起病急骤，进展迅速，体温 1 ～ 2 天内可升 至 40 ℃以上，反复或持续性强烈抽搐。深度昏迷，迅速出现脑疝及中枢 性呼吸衰竭，多在极期死亡或留有严重后遗症。 课后练习

 （ 3 ）下列治疗措施哪项不合理 A. 吸氧 B. 插胃管给予一定量的饮食 C.20 ％甘露醇脱水 D. 亚冬眠疗法 E. 大剂量抗生素预防感染 答案：（ E ） 解析：并不是所有的乙脑患者都采用大剂量抗 生素预防治疗。当乙脑有继发细菌感染时，可根据 病情选用抗生素。 课后练习