第三章 药物相互作用 重点、难点辅导 教学内容： 一、药物相互作用概述 二、药动学和药效学的相互作用机制 三、药物相互作用的认识与处置

学习目标： 一、掌握药物相互作用的基本概念；药物代谢性相互作用中的酶抑作 用、酶促作用 二、熟悉药动学相互作用的发生机制 三、了解药效学相互作用的发生机制和药物相互作用的认识与处置 掌握下列的基本概念 1 ．药物相互作用： 2 ．药剂学相互作用： 3 ．药动学相互作用： 4 ．药效学相互作用： 5 ．酶诱导剂： 6 ．酶抑制剂：

第一节 药物相互作用的概述 一、药物相互作用的基本内容和形式 1 、药物相互作用的概念 : 同时或相继使用两种或两种以上药物时，其中一种药物作用的大小、持续 时间甚至性质因为受到另一种药物的影响而发生明显改变的现象。 2 、一个典型的药物相互作用由两种药物组成：目标药和促发药。目标药是 指药效发生变化的药物，引起这种变化的药物称为相互作用药或促发药。 3 、药物相互作用的形式主要包括两种： （ 1 ）两药或多药的协同作用： 常用于达到治疗目标而减轻不良反应，一种药物单独使用时即使其作用 达峰也不能达到治疗目的，这时需要合并用药。 （ 2 ）两药或多药的拮抗作用： 两药相互拮抗，可使其中的一种药物药效减弱。拮抗作用也可能是有益 的。

第一节 药物相互作用的概述 4 、药物相互作用对临床治疗的影响 药物相互作用，根据对治疗的影响，可分为有益的和有害的，还有一些 属争议性的。 ①有益的相互作用：联合用药时，若得到治疗作用适度增强或不良反应 减轻的效果，则此种相互作用是有益的。例如：多巴脱羧酶抑制剂（卡比多 巴或苄丝肼）可抑制左旋多巴在外周循环的脱羧。两者合用可增加左旋多巴 进入中枢而提高疗效，并减少外周部位的不良反应。 实际上在药物相互作用中，有益的相互作用是很少的，而不良的相互作 用和有争议性的相互作用是较普遍的，即大多数的药物相互作用中包含了不 安全因素，可能引起不良反应和意外。因此，不良的相互作用和有争议性的 相互作用是应该重点注意的问题。

二、药物相互作用的分类 （一）按发生机制分类 1 ．药剂学相互作用 2 ．药动学相互作用 3 ．药效学相互作用 （二）按严重程度分类 1 ．轻度药物相互作用 2 ．中度药物相互作用 3 ．重度药物相互作用 ②有害的相互作用，又称为不良的药物相互作用。 主要分为下面几种类型： 药物治疗作用的减弱，可导致治疗失败； 药物毒性增强，可引起不良反应； 治疗作用过度增强，超出了机体所能耐受的能力，也可引 起不良反应，乃至危害患者等。

第三节 药动学和药效学的相互作用机制 一、药动学的相互作用 （一）影响药物吸收的相互作用 1 ．改变胃肠道 pH 的影响 弱酸性药物在 pH 高的碱性环境中，易解离，而在 pH 低的酸性环境中 不易解离，易于通过生物膜。弱碱性药物在 pH 低的酸性环境中易解离， 而在 pH 高的碱性环境中不易解离，易于通过生物膜。 碱药物在酸性胃肠内容物中更容易解离，而酸性药物则更易在碱 性体液中解离。解离性药物，其脂溶性下降，吸收速率也会减慢。 2 ．影响胃肠运动功能的药物相互作用 药物在小肠内的吸收速度比在胃内快，因此一种药物如改变胃的 排空速度，则能影响其它同时服用药物的吸收速率。

3 ．药物的结合或螯合 不同的药物在胃肠道内也有可能直接发生反应，形成难溶性的螯合物 而影响其吸收，如铁和喹诺酮类药环丙沙星。如果药物间隔两小时或更长 的时间使用，许多可能发生的螯合或吸收方面的相互作用可得到避免。 4 ．竞争主动吸收的影响 有些药物（如巯嘌呤、左旋多巴、甲基多巴）是机体内天然物质如嘌呤、 嘧啶，葡萄糖、氨基酸等的类似物，它们通过小肠的特殊主动转运系统吸 收入体内，这些药物的吸收容易产生竞争性抑制作用。 5 ．产生胃肠道毒性的影响 如果使用新霉素、秋水仙碱药物的患者能产生吸收不良综合征，这时 胃肠道对其他药物的吸收也易受到影响。 6 ．肠道菌群改变的影响 有些药物如柳氮磺吡啶大部分能被肠道菌群代谢，左旋多巴至少能部 分被肠道菌群代谢。如果两者与抗菌药物合用，则其代谢会受到影响。

（二）影响药物分布的相互作用 1 ．血浆蛋白结合的置换 许多药物或药物代谢产物易与血浆蛋白结合。一般来说，酸性药物和中性药 物主要与白蛋白结合，但它们的结合位点各不相同。在用药过程中，新加入一种 药物，有时能将原药从结合位点中置换出来，导致药动学甚至药物的作用发生改 变。 2 ．组织结合的置换 一种药物将另一种药物从组织结合位点（不是受体）上置换出来，也是一种 药物相互作用。 （三）影响药物代谢的相互作用 1 ．对酶的诱导作用 酶诱导剂对酶的诱导作用以致发生相互作用的时间，取决于诱导剂的剂量、 消除半衰期和相应酶的动力学特性。 酶诱导剂对酶的诱导作用促使药物代谢增加，但并不一定导致药物作用下降和 作用维持时间的降低。这主要取决于药物及其代谢产物的药理活性和毒性。

2 ．对酶的抑制作用 酶抑制剂能够对肝脏细胞色素 P450 药物代谢酶产生抑制作用，而使药 物代谢减慢、药物作用时间延长、作用增强, 同时也增加了引起毒性反应的危 险。这种类型的药物相互作用，按酶与抑制剂结合的情况, 分为 3 类：竞争性 抑制、非竞争性抑制和反竞争性抑制。 有关这三种抑制的概念在书上 P33-P34 有详细介绍。 影响酶抑制作用强度和持续时间的主要因素有： 药酶抑制剂的半衰期（如胺碘酮、葡萄柚汁半衰期很长） ; 药酶抑制剂达到稳态浓度的时间 ; 被抑制药物的浓度达到新稳态的时间。 对下列药物代谢酶抑制剂应引起足够的重视：西咪替丁、钙通道阻滞剂 （如维拉帕米）、保泰松、磺胺类药物、大环内酯类抗生素、氯霉素、氮唑 类抗真菌药、异烟肼、环丙沙星、诺氟沙星、甲硝唑、别嘌醇、葡萄柚汁。 药酶抑制剂所引起的药物相互作用的实例见书上 P34 。

（四）影响药物排泄的相互作用 包括肝脏血流量的改变、影响胆汁排泄和肝肠循环、损害肾脏功能， 影响药物的经肾排泄、竞争性肾小管主动分泌的影响、改变尿液 pH 的影响。 弱有机碱性药物，在酸性尿中，能加速其经肾脏清除，而在碱性尿中则 能延缓其经肾脏清除。相反，弱有机酸性药物经肾脏清除率在碱性尿液中 比在酸性尿中高。强酸或强碱药物在尿液的生理 pH 值范围内几乎全部解离， 因此它们的清除率不受尿液 pH 值的影响。除少数药物外, 多数弱酸或弱碱 性药物主要在肝脏内被代谢灭活, 影响这些药物的与尿 pH 有关的肾脏排泄， 不会产生明显的临床意义。

四、药效学相互作用 药效学基础上的药物相互作用是指作用于相同受体或相同生理系统的药物，在 合并应用时其作用上产生相加、协同或拮抗。

第三节 药物相互作用的认识与处置 一、药物相互作用的正确认识 1 ．药物相互作用是影响药物疗效和引发药物不良反应和毒性反应的重要 原因。 2 ．药物不良反应发生率随合并用药数量的增加而升高。 3 ．药物相互作用具有个体差异性，通常当药物相互作用影响到药物的疗 效和用药安全性时才有临床意义 二、药物不良相互作用的预防和管理 1 ．充分了解患者用药史，预测药物相互作用，制定和调整治疗方案。 2 ．关注高风险人群，避免药物不良相互作用和不良反应的发生。 高风险人群高风险人群 患各种慢性病的老年人 需长期应用药物维持治疗的患者 多脏器功能障碍者 接受多个医疗单位或多名医师治疗的患者 下列疾病状态更易发生药物相互作用： 贫血；哮喘；心律失常；糖尿 病；癫痫；肝脏疾病；甲状腺 功能减退者。

3 ．关注治疗指数低的药物的使用，谨慎合并用药，避免不良反应的发生。 4 ．在保证疗效情况下，尽量减少合用药物数量，尽量选择药物相互作用 可能性小的药物，采用替代药物，避免药物不良相互作用的发生。 5 ．可借助计算机化的药物相互作用警示系统，对患者的药物治疗方案进 行检查。预防药物不良相互作用的和药物不良反应的发生。

本章小结 1 、药物相互作用的概念、作用形式以及分类； 2 、药动学、药效学的作用机制； 3 、药物相互作用的认识以及药物不良相互作用的预防。