血液内科 罗冰 Mobile Tel: 贫 血 概 述
红细胞数 Red blood cell count 血红蛋白 低于正常最低值 Hemoglobin concentration 红细胞比积hematocrit
诊断标准 : ( 平原地区 ) Hb<120g/L 成年男性 Hb<120g/L 成年男性 Hb<110g/L 成年女性 ( 非妊娠 ) Hb<110g/L 成年女性 ( 非妊娠 ) Hb<100g/L 孕妇 Hb<100g/L 孕妇
影响因素 年龄因素婴幼儿 Hb 比成人约减少 15% 年龄因素 —— 婴幼儿 Hb 比成人约减少 15% 性别因素 —— 女性 Hb 比男性约减少 10g/L 地区因素 —— 高原地区居民 Hb 正常值较海平 面居民为高 病理因素 —— 低蛋白血症使血液稀释， Hb 下 降，误诊贫血 脱水、失血使血液浓缩， Hb 增高，贫 血易漏诊 脱水、失血使血液浓缩， Hb 增高，贫 血易漏诊
分 类
按贫血进展速度分类 发病急缓 相关疾病 急性贫血 急性失血性贫血 慢性贫血 肾性贫血
按红细胞形态分类 类型 MCV(fl)MCHC(%) 常见疾病 大细胞性 贫血 正常细胞性 贫血 小细胞低色 素性贫血 >100 80~100 <80 32~35 <32 巨幼细胞贫血、伴网织红细胞 大量增生的溶血性贫血、骨髓 增生异常综合征、肝疾病 再生障碍性贫血、溶血性贫血、 急性失血性贫血 缺铁性贫血 铁粒幼细胞性贫血 珠蛋白生成障碍性贫血 注： MCV ，平均红细胞体积 MCHC ，平均红细胞血红蛋白浓度
正常血象 每高倍视野白细胞 2 － 6 个 数 100 个 WBC 未见有核 RBC
大红细胞 椭圆形红细胞
小红细胞巨红细胞
按血红蛋白浓度分类 分级血红蛋白 (g/L) 临床表现 轻度 症状轻微 中度 体力劳动后 心悸、气促 重度 卧床休息有 心悸、气促 极重度 30 以下
按骨髓红系增生程度分类 骨髓增生分类 相关疾病 增生不良性贫血 再生障碍性贫血 增生性贫血 除再生障碍性贫血以外 的贫血
骨髓增生活跃 成熟红细胞：有核细胞 20 － 27 ： 1 每高倍视野有核细胞 10 － 50 个
骨髓增生极度活跃 成熟红细胞：有核细胞 1.8 ： 1 每高倍视野有核细胞 100 － 200 个
骨髓增生减低 成熟红细胞：有核细胞 50 － 90 ： 1 每高倍视野有核细胞 5 － 10 个
按病因及发病机制的分类一、红细胞生成减少二、红细胞破坏过多三、失血
红细胞生成减少 红细胞生成减少 造血原料不足 或利用障碍所 致贫血
红细胞破坏过多 红细胞破坏过多 红细胞膜异常 红细胞酶缺陷 血红蛋白异常 卟啉代谢异常
免疫性溶血性贫血 机械性溶 机械性溶 血性贫血 血性贫血 其 他其 他其 他其 他
失血 失血 急性失血后贫血慢性失血性贫血
临床表现及体征
取决于 5 个因素 : 病因、程度、速度、 机体对缺氧的适应和代偿、体力活动 程度
一般表现 ：软弱乏力，皮肤粘膜苍白 神经系统 ：头晕目眩 呼吸系统 ：活动后心悸气促 消化系统 ：食欲减退，腹胀恶心 泌尿生殖 ：蛋白尿，闭经，性欲减退 血液系统 ： 内分泌系统 ：
循环系统 60-90g/L ：窦性心动过速、心音 增强，肺动脉瓣 / 心尖区闻及 SM 30-60g/L ： 2/3 出现 EKG 改变 — — 低电压、 ST 段下移， T 波低平 / 倒置， QT 延长，房纤 <30g/L ：全心扩大，充血性心衰
诊 断
须考虑四个问题 是否有贫血是何类型贫血贫血原因做哪些实验室检查
病史
★贫血发生的时间、速度、程度、并发 症、诱因、干预治疗反应。 ★原发病线索 ★遗传背景 ★有无缺乏造血原料（铁、叶酸、 B 12 等） ★射线、化学毒物、药物、病原微生物 对造血组织的损害
体检
详细的体格检查及不同贫血的特点 详细的体格检查及不同贫血的特点 皮肤巩膜黄染 溶贫、肝病 舌乳头萎缩 叶酸、 B12 缺乏 指甲扁平凹陷、口角干裂 ---- 缺铁性贫血 全身淋巴结肿大 恶性淋巴系统疾病 脾大 白血病、溶贫、脾亢 神经振动及位置觉障碍 -----VitB12 缺乏
重型 β- 地 中海贫血： 肝脾肿大
唇炎 口角炎口角炎 舌炎
实验室检查
1 、外周血： Hb 、 RBC 、 HCT MCV 、 MCHC MCV 、 MCHC Ret 、 RDW 、 WBC 、 PLT Ret 、 RDW 、 WBC 、 PLT 其它细胞 其它细胞
2 、骨髓 骨髓细胞涂片分类 骨髓细胞涂片分类 骨髓活检 骨髓活检
3 、发病机制检查 缺铁性贫血：铁代谢及引起缺铁的原发病。 巨幼细胞贫血：叶酸、 B12 水平测定及原发病检查。 失血性贫血 : 原发病检查 溶血性贫血 : 测红细胞膜、酶、珠蛋白、血红素、自 身抗体、同种抗体及 PNH 克隆。 骨髓造血功能衰竭性贫血：染色体、抗原表达、细胞 周期、基因、及 T B 细胞调控。 造血系统肿瘤性疾病：原发病检查。
治 疗
一、病因治疗 二、药物治疗 ◆铁剂 ◆叶酸和维生素 B12 ◆叶酸和维生素 B12 ◆维生素 B6( 吡哆辛 ) ◆维生素 B6( 吡哆辛 ) ◆糖皮质激素 ◆糖皮质激素 ◆ 雄激素 ◆ 雄激素 ◆ 红细胞生成素 ( EPO ) ◆ 红细胞生成素 ( EPO )
输血适应症 ⑴伴缺氧症状的各种溶血性贫血， 尤在急性发作时 ⑵各种骨髓增生低下贫血 三、输血
⑶肿瘤性贫血治疗过程中 ⑷遗传性贫血。 ⑸急性大量失血：失血量超过总血 容量 30%( 约 1500ml) 。 ⑹其他原因所致严重出血、贫血。
输血指南： 10g/L 血红蛋白 =200ml 浓缩红细胞 / 洗涤红细胞 内科 / 慢性病外科 / 急性失血 危 重 Hb(g/L)<60<80<100 HCT(%) <20
种类： 浓缩红细胞 洗涤红细胞 新生红细胞
四、脾切除 五、骨髓移植
小结： 本章要求掌握贫 血的定义、诊断。熟悉治 疗手段。
思考题 1 、 贫血的定义？ 2 、按发病机制和病因的贫血分类？ 3 、根据红细胞形态特点，贫血可分 为哪几类？
参考书 血液和造血系统疾病 科学技术出版社 中华血液病杂志 2005 年第八卷（ 5 ）： 256~263 血液病诊断指南 人民卫生出版社
柔济医院