高診次藥事居家照護 案例報告 高診次藥事居家照護 案例報告 -- 盧女士 之 照護 報告人 : 譚延輝藥師 服務於 : xx 社區藥局 帶實習 : 社區藥局 陳伶娥藥師 實習於 : 居家 / 長照機構 / 醫院 個案 報告時間 : 101 年 5 月 24 日 地點 : 全聯會第一會議室 /12/21

執行藥事照護之步驟 追蹤評值 (F&E) Follow up and Evaluation ＊瞭解病患用藥需求 ＊確認醫療問題與藥物 治療問題 ＊確認用藥都有適應症、 有效、安全、方便 ＊提出解決醫師 / 個案藥物 治療問題的方法 ＊確立疾病治療目標 / 監測 項目 ＊預防新問題發生 ＊記錄醫師 / 病人改變結果 ＊評值實際療效進展狀態 ＊評估有無新問題 評估 (A) Assessment 擬定與執行照顧計畫 (P) Care Plan 2

病人資訊 _ 基本資料 盧女士， 31 年， 71 歲 162 分, 65 公斤， BMI: kg/m 2 ( 理想體重為 kg ) 外觀身體虛弱 / 蒼白，可短距離走動，意識清楚 視力正常、聽力有點重聽、說國語很順暢 自行服藥沒問題 ( 可整顆吞服 ) 藥物過敏史 : 無藥物過敏及藥物不良反應紀錄。 社交史 : 基督徒，每週上教會 2 次，偶爾與家人及 教友出遊。 家庭史 : 與丈夫兒子媳婦同住，主要照顧者為妹妹 及印傭。 1/20 後換新外傭，適應不太好。經濟狀 況佳，有 3 個女兒每週輪流陪伴。 3 分級身體質量指數 體重過輕 正常範圍 稍重 輕度肥胖 中度肥胖 重度肥胖 第一次訪視 101/3/18

病人資訊 _ 疾病狀況 過去病史 小腦委縮症 > 20 年 急性泌尿道感染 10 年前 尿失禁 最近 5 年 鼻竇炎 15 年前 中風 3 年前 現在主要疾病或醫療問題 COPD 高血壓 高血脂 糖尿病 帕金森氏症 4 第一次訪視 101/3/18 資訊來源 : 1. 病人所攜回藥袋 2. 病人口述 3. 病人家屬口述 4. 帶病人看醫師時詢問

病人資訊 _ 疾病狀況 成為健保高就診之原因 : 1. 全身肌肉僵硬疼痛每天復健，每週用一次 健保卡，一年 52 週在復建。 2. 多種疾病無法整合。 3. 稍有不適即就醫。 固定看 四 ~ 五家醫療院所：高雄榮總 新陳代謝 科、胸腔科，高醫神經科、泌尿科，楊寬弘診 所，王聖智診所 最擔心發生中風或再次感染的情況。 5 第一次訪視 101/3/18

第一次訪視用藥記錄 (101/3/18 正使用全部藥品 ) 6 醫療院所 / 科別 / 醫師 治療之疾病 / 醫療問題 商品名 含量 / 劑型 學名 劑量 / 用法 / 用多長時間 實際 用法 高雄榮總 / 胸腔科 / 慢性氣道阻 塞 SERETIDE 250 EVOHALER / 250MCG/ Oral Inhaler FLUTICASONE PROPIONA TE + SALMETEROL 1PUFF / BID / 需要時使用 慢性氣道阻 塞 BERODUAL N METERED AEROSOL / 0.02MG/DOS / Oral Aerosol IPRATROPIUM BROMIDE + FENOTEROL PRN 需要時使用 消化性潰瘍 DOMPERIDONE 10 mg / Tablet DOMPERIDONE 1 ＃ / TID 1 ＃ 0800,1200, 1830 此兩欄來判斷病人 用所有藥品是否都 符合適應症 ( 有病 沒用藥，沒病卻在 吃藥 ) 最好能確實問清楚 病人在家何時間點 吃該藥品。此兩欄 來觀察病人的用藥 配合度是否有問題

第一次訪視用藥記錄 7 醫療院所 / 科 別 / 醫師 治療之疾病 / 醫療問題 商品名 含量 / 劑型 學名 劑量 / 用法 / 起迄日期 實際 用法 高雄榮總 / 新陳代 謝科 / 高脂血症 CRESTOR 10MG/Film Coated Tablet Rosuvastatin Calcium 0.5 ＃ / QD0.5 ＃ 0800 糖尿病 INSULIN ACTRAPID HM100I.U./M L/ Injection INSULIN MONOCOMPO NEN 30U,12U / BID IU IU 高血壓 BLOPRESS 16MG PLUS 12.5MG TABLETS CANDESARTA N CILEXETI 0.5 ＃ / QD0.5 ＃ 0800 高血壓 HYDRALAZI NE HCL 50MG / Tablet HYDRALAZINE HCL 2 ＃ / BID 2 ＃ 0800,1200 第一次訪視 101/3/18 高醫 / 泌尿科 / 頻尿 Harnalidge D /Sustained Release Tablet 0.2mg TAMSULOSIN HCL 1 ＃ / HS 1 ＃ 2100

醫療院所 / 科別 / 醫師 治療之疾病 / 醫療問題 商品名 含量 / 劑型 學名 劑量 / 用法 / 起迄日期 實際 用法 高醫 / 神經 科 / 改善末稍循 環 FYLIN RETARD F.C.TABLETS 400MG PENTOXIFYLLIN E 1 ＃ / BID 1 ＃ 0800,1830 巴金森氏症 MADOPAR CAPSULES 125MG / 100MG / Capsule LEVODOPA 1 ＃ / TID 1 ＃ 0800,1200,1830 巴金森氏症 REQUIP FILM- COATED TAB. 1MG / 1MG / Film Coated Tablet ROPINIROLE HYDROCHLO 0.5 ＃ / TID 0.5 ＃ 0800,1200,1830 神經保護, 貧血 METHYCOBAL CAPSULES 250UG "EISAI"(MECOBA LAMIN) / 250MCG / Capsule MECOBALAMIN 1 ＃ / TID 1 ＃ 0800,1200,1830 神經痛 ULTRACET TABLETS / 37.5MG / Tablet TRAMADOL HCL 特殊用法 三餐飯後半顆 睡前一顆 肌肉痙攣疼 痛 TIZALIN TABLETS 2MG "GENTLE" / 2MG / Tablet TIZANIDINE HYDROCHLO 1 ＃ / QID 1 ＃ 0800,1200,1830, 2100 神經肌肉放 鬆 RIVOTRIL 0.5MG TABLET / 0.5MG / Tablet CLONAZEPAM 0.5 ＃ / BID 0.5 ＃ 0800, 第一次訪視用藥記錄 第一次訪視 101/3/18

醫療院所 / 科別 / 醫師 治療之疾病 / 醫療問題 商品名 含量 / 劑型 學名 劑量 / 用法 / 起迄日期 實際 用法 楊寬弘診 所 / 身心 科 / 放鬆心情 SINEQUAN CAPSULES 25MG / 25MG / Capsule DOXEPIN (HCL) 1 ＃ / HS1 ＃ 2100 放鬆心情 GENDERGIN TABLET 0.25MG (ALPRAZOLAM)( 鋁箔 / 膠箔 ) / 0.25MG / Tablet ALPRAZOLAM 0.5 ＃ / TID 0.5 ＃ 0800,1200, 1830 改善睡眠 APO-ZOPICLONE TABLETS 7.5MG / 7.5MG / Film Coated Tablet ZOPICLONE 1 ＃ / HS1 ＃ 第一次訪視用藥記錄 第一次訪視 101/3/18

重新用 治療疾病 來做歸類 ( 舉例 ) 10 增加找到重複用藥 之機率

全身系統回顧 ( 病人依表單說出號碼 ，藥師紀錄 )   頭暈 / 暈眩   聽力有問題   胃脹 / 胃痛 / 消化 不良   皮膚搔癢   麻木痠痛   關節炎 / 疼痛 11 這些資訊的用途 : 1. 疾病是否沒控制好 2. 是否有藥品副作用 出現 3. 是否有新的醫療問 題出現

生化檢驗數值 12 參考值 SGOT (U/L) SGPT (U/L) CREA(mg/dL) Clcr (ml/min) ( 第 3 期 ) CK (U/L) NA (mmol/L) K (mmol/L) BUN (mg/dL) Cholesterol (mg/dL) 第一次訪視 101/3/18 * 不正常數值 用紅色標出 * 應說明所代 表含意

生化檢驗數值 日期 100/9/18100/10/15 100/11/27 101/3/18101/4/08 血糖 122 AC120 AC110 AC99 AC 血壓 148/89, HR /92, HR:60 135/69, HR:55 129/75, HR:66 136/85, 130/80 HR:69 血氧

 最主要需追蹤的疾病 / 醫療問題 一、帕金森氏症 二、麻木酸痛 三、高血脂 四、消化性潰瘍  次要的疾病 / 醫療問題 五、 COPD 六、糖尿病 七、高血壓 14 評估總結 第一次訪視 101/3/18 建立照護優先次序 沒有控制好需要積 極介入解決問題之疾 病放在最上面 控制穩定還需持續 追蹤之疾病放在底下 控制稍穩定

擬定照顧計畫的架構 ( 缺一不可 ) 每一疾病 / 醫療問題之下須有七點計畫內容： 一. 目前該疾病的控制情況 二. 目前治療該疾病的所有藥品 三. 該疾病之下所發現到的藥物治療問題 四. 與某醫師有關者，建議醫師事項 五. 該疾病 / 醫療問題之治療目標 六. 療效或副作用追蹤之監測項目與何時做監測 七. 改變病人就醫 / 用藥行為需要教育的內容 藥物治療問題需寫出 AA 碼再描述問題內容，寫 BB 碼 再建議醫師或病人如何改變，並追蹤結果寫 CC 碼。 15 第一次訪視 101/3/18

追蹤事項架構 ( 缺一不可 )   醫師回應情形 : 寫出 CC 碼並描述實際情形   病人行為改變情形 : 寫出 CC 碼並描述實際情形   帕金森氏症控制情形 可運用目前疾病治療控制情形代碼，再描述   藥品副作用出現情形 請描述實際情形   沒發現新問題 第二次訪視 時間 : 4 月 8 日 16 在每疾病照顧計畫之 後呈現 有連續該疾病照顧與 追蹤的事實描述 注意 CC 碼與療效代 碼之呈現

疾病一 : 帕金森氏症 照護計畫   疾病狀況 : 罹病 10 幾年，近 2 個月出現背部僵硬、手部震顫情形明顯， 且影響生活。。   目前藥物治療 : – –MADOPAR capsule 125 mg 1#/tid – –REQUIP film-coated tab. 1 mg 0.5#/tid   藥物治療問題 : 34, 病患對藥品有耐受性或抗藥性。   建議醫師事項 : 14, 建議增加帕金森氏症藥物劑量。 17 第一次訪視 101/3/18

  治療目標 : 減少手部顫抖、背部僵硬、及不適感   須監測 : 每月監測手部顫抖、背部出現僵硬   病人教育 : 1. 高蛋白食物可能影響多巴胺藥物吸收, 建議空腹食用 2. 適當復建可延緩肌肉僵硬或疼痛感 3. 最近進食狀況不好, 可將食物煮軟一點或切小塊 18 第一次訪視 101/3/18 疾病一 : 帕金森氏症 照護計畫

疾病一 : 帕金森氏症 追蹤   醫師回應情形 : 14, 個案用藥劑量已增加為 Madopar 125 mg 2#/tid   病人行為改變情形 : 62, 偶而仍未按時服藥 ， 已將藥品用七日藥盒分裝   帕金森氏症控制情形 5, 逐漸穩定當中   藥品副作用出現情形 – – 已沒出現頭暈情形   沒發現新問題 第二次訪視 時間 : 4 月 8 日 19

  疾病狀況 : 雙手雙腳痲木，全身酸痛、僵硬、疼痛，影響日常生活 及個案心情。   目前治療 : – –TIZALIN tab. 2 mg 1# QID – –RIVOTRIL 0.5 mg 0.5# BID – –ULTRACET 0.5# TID, 1#HS   藥物治療問題 : 22, 重覆用藥 (Alprazolam 0.5# bid, Clonazepam 0.5# tid)   建議醫師事項 : 12, 建議停用 Clonazepam 藥 20 第一次訪視 101/3/18 疾病二 : 麻木酸痛照護計畫

  治療目標 : 恢復活動量、增加食量，減少無力感   須監測 : 每月觀察睡眠， 情緒，酸麻疼痛發生頻率 與疼痛強度 ( 如何測量 ?)   病人教育 : 1. 可能與藥物有關也可能與巴金森病情有關，須個別 調整後再作出判定。因此建議個案及家屬不可心急， 要有耐心。 2. 適當復建可緩解肌肉僵硬或疼痛感。 3. 個案因雙腳已萎縮，很少活動，建議坐位要改變位 置及角度避免久壓引起痲木感加劇，甚至於出現壓瘡。 21 第一次訪視 101/3/18

疾病二 : 麻木酸痛 追蹤   醫師回應情形 : 25, 維持個案藥物治療   病人行為改變情形 : 58, 已有進行復健，並盡量調整坐姿   麻木酸痛控制情形 4, 已有顯著改善   藥品副作用出現情形 – – 沒有出現   沒發現新問題 第二次訪視 時間 : 4 月 8 日 22

疾病三 : 高血脂症 照護計畫   疾病狀況 / 目前治療 : 個案高血脂症約 2-3 年。最近一 次抽血值 Cholesterol=169mg/dl( ) ，目前使用 藥物為 :Rosuvastatin 10mg 1/2#QD   藥物治療問題 : – –92, 服藥觀念不正確, 都在早上用 Rosuvastatin   建議醫師事項 : 1. 門診時請檢查血脂值   治療目標 : TC<200 mg/dL, LDL<130   須監測 : 血脂 (TG, TC, LDL), 酸痛, GOT, GPT   病人教育 : 1. 高脂血症的飲食衛教 2. 52, 建議 Rosuvastatin 於晚餐服用，效果最好 3. 服藥期間避免大量服用葡萄柚汁   23 第一次訪視 101/3/18

疾病三 : 高血脂症 追蹤   醫師回應情形 : 25, 個案維持藥物治療   病人行為改變情形 : 52, Rosuvastatin 已改在晚餐時服用   高血脂控制情形 待下一次看醫師時做檢查   藥品副作用出現情形 – – 沒有出現   沒發現新問題 第二次訪視 時間 : 4 月 8 日 24

疾病四 : 消化性潰瘍 照護計畫 ( 舉例 )   疾病狀況 : 病患自覺長期用藥，會造成胃部不舒服，所以會 要求需要胃藥，個案容易出現腸胃不適症狀 ( 胃悶、胃脹氣 ) ， 於腸胃科及診所持續追蹤   目前藥物治療 : MgO 250mg 1# QID ( 實際沒服用 ) Biogen(Diastase)110mg 1# TID ( 實際服用 1#QD or BID) Quimadine(Famotidine)20mg 1#TID ( 實際服用 1#QD or BID) Promeran(Metoclopramide) 1#TID ( 實際服用 1#QD or BID) Howell(Dicyclomine) 2mg 1#TID ( 實際服用 1#QD or BID) Ulwycon(Simethicone)20mg 1#TID ( 實際服用 1#QD or BID) Chanweilen(Sod.Bicarbonate)265mg 1#TID ( 實際服用 1#QD or BID)   藥物治療問題 : 服藥過多   建議醫師事項 : 長期服用止痛藥可能造成腸胃之副作用，建議醫師評 估以減少止痛藥服用，來改善腸胃不適   治療目標 : 減少用藥，減少看診   須監測 : 腸胃不適症狀 ( 胃悶、胃脹氣 ) 跟頻率   病人教育 : 止痛藥物對腸胃道的影響，少服用刺激性食物 25 第一次訪視 101/3/18

疾病四 : 消化性潰瘍 追蹤   醫師回應情形 : 12, 已刪減到一種抑制胃酸藥 Famotidine #1 gd   病人行為改變情形 : 52, 能按時吃藥   消化性潰瘍控制情形 4, 抱怨情形已減輕   藥品副作用出現情形 – – 沒出現   沒發現新問題 第二次訪視 時間 : 4 月 8 日 26

  個案的四個主要醫療問題都有正向之進展   由於與醫師有良好互動，許多建議醫師都 有接受   用藥品項數到五月已從 18 項減少到 12 項   門診就診次數也減少許多   將密切注意未來各疾病控制狀況以及是否 還有藥物治療問題發生 27 總 結

28 注意事項 1. 在藥物治療問題與建議醫師 事項上，將 AABB 編碼運用出來 2. 建立長期追蹤之圖表

疾病 1 : acute recurrent DVT  : warfarin 5mg po daily  目前治療 : warfarin 5mg po daily   藥物治療問題 ( Drug therapy problems ): –32 (AA 碼 ): Dicloxacillin decreases INR –44: Milk thistle inhibits warfarin –54: ASA potentiates bleeding with warfarin –32: Oral contraceptives may increase clots –44: Tegretol decreases warfarin effects –54: Effexor increases warfarin effects –92: Noncompliance due to wrong concept 29

疾病 1 : acute recurrent DVT  Recommendations:  建議醫師事項 Recommendations: –outpatient management –3212 DC dicloxacillin –3212 (AABB 碼 ): DC dicloxacillin –4412: DC milk thistle –5412:DC ASA (no indication unless for pain) –3212:DC Birth Control –Smoking Cessation –Consult with psychiatrist for DDI’s with warfarin 30

疾病 1 : acute recurrent DVT  Goals:  治療目標 Goals: –INR 2-3 –Prevent recurrent DVT or PE –Prevent bleeding  Monitor:  須監測 Monitor: –INR in 2-5 days, then 1 week, after stable then q 4 wks) –s/s of bleeding (GI, bruising, nose bleeds, urinary)  Patient education:  病人教育 Patient education: –AA 碼 : Enoxaparin injection technique –AA 碼 : Warfarin interactions with diet, meds, OTC ’ s, supplements –AA 碼 : s/s of bleeding –AA 碼 : Importance of compliance with med and INR draws 31

疾病 1 : acute recurrent DVT 之追蹤   醫師已接受藥師意見作用藥的改變，如： – –   病人的用藥行為尚未改變，如 – –   療效指標的追蹤時間與數據，顯示尚未改善 治療目標 療效監測 指標 7/108/059/1210/15 INR 受到控制 INR 出血情形 GI, 皮膚沒異象 32

33 藥物使用之變化

34 PEFR 值控制目標

35 Indication Drug product Dosage Date of drug administration OctNovDecJanFebMarAprMay HCVDCozaar 50mg 0.5# qd CADIsordil 10mg 1# tid Digoxin 0.25mg 1/2# qd Coumadin 5mg 1/2#&1/4 # qd alt 1 2#/week 2 1.5#/week 3 GoutAllopurinol 100mg 1# bid NIDDMGliclazide 80mg 1# bid HyperlipidemiaBezalip 200mg 2# bid 45 1: Warfarin mg/wk stopped in 12/13/ : Warfarin 10 mg/wk started in 12/13/1999 and stopped in 4/17/ : Warfarin 7.5 mg/wk started in 4/17/ :Bezafibrate 800 mg/d started in 11/17/ :Bezafibrate 800 mg/d stopped in 2/16/2000, and restarted in 3/8/2000.

36 病患 INR 值的變化 10/11 12/13 2/14 2/21 1/10 3/6 4/17 5/15 Coumadin 1/2&1/4 qd alt Coumadin 2#/week Coumadin 1.5#/week 11/17 Bezalip started 2/16 Bezalip stopped 3/8 Bezalip started

37 Labs and Medications Celebrex 200 mg PO BID 97/12/ /5/11 Suwell 1 tab PO BID 4/29 – 5/5 Gaster D 20 mg PO BID 5/6-5/9 Takepron 30 mg PO daily 97/12/24 – 98/4/28 5/13-5/14 5/18 – current Losec 40 mg IV q12h 5/11-5/13 5/15-5/18 PRBC x 2 units 5/12-5/13 5/15-5/16 5/21-5/22 正常值 (14-18)