大疱性皮肤病 南方医科大学南方医院皮肤科 孙乐栋副教授

病例摘要 患者女性， 46 岁，广东清远人 。 因 “ 全身皮肤、黏 膜水疱 4 年，加重 1 周 ” 于 2003 年 4 月 6 日入院。 摘要： 4 年前无明显诱因出现口腔糜烂，有时于全 身起数个黄豆大的水疱，松弛性，易破，难愈合。在当 地医院予以药物治疗后，症状消失。 1 周前自行停药后， 口腔糜烂加重，水疱明显增多，伴有瘙痒。 既往无特殊病史。 查体：一般情况可，满月脸，心肺腹未见明显异常。 专科情况见图。

问题 1 本病的临床特点及诊断思考线索有那些？ 2 诊断思路？

大疱可能的原因有： 原发性和继发性 原发性包括： 免疫： 天疱疮、类天疱疮、疱疹样皮炎、 IgA 大疱性皮肤病、妊娠疱疹 遗传： 家族性良性天疱疮、大疱性表皮松 解症 过敏： 大疱性多形红斑

大疱可能的原因有： 原发性和继发性 继发性包括： 感染：皮肤炭疽、丹毒、虫咬皮炎、麻风、 SSSS 过敏：非金葡菌性中毒性表皮坏死松解症、大疱性荨麻疹 免疫：红斑狼疮、扁平苔藓、色素失禁症 物理：摩擦性大疱、冻伤、烧伤 内分泌：糖尿病性大疱 代谢：卟啉病

实验室检查 三大常规、血生化、心电图、胸片、 B 超均未见明显异常。 病理： 免疫病理：

问题 1 诊断？依据是什么？ 2 需要鉴别的疾病？

天 疱 疮天 疱 疮 天疱疮（ pemphigus ）是一组累及皮 肤和粘膜的自身免疫性表皮内大疱病。 共同的特征有： （ 1 ）大疱壁很薄、松弛、容易破裂； （ 2 ）组织病理为棘层松解所致的表皮 内水疱； （ 3 ）免疫病理显示角质形成细胞间 IgG 、 IgA 、 IgM 或 C3 网状沉积。 血清中存在针对桥粒成分的天疱疮 抗体。

临床常见的类型： 天疱疮的分类尚未统一。一些学者根据 水疱形成的部位而将其分为二大类： （ 1 ）浅表型天疱疮（ superficial pemphigus ），水疱位于颗粒层，指落叶 型天疱疮及其变型（红斑型天疱疮、地方 性落叶型天疱疮）； （ 2 ）深部型天疱疮（ deep pemphigus ），水疱位于基层上方，指寻 常型天疱疮及其变型（增殖型天疱疮）。

1997 年， Cohen 等将天疱疮分为 5 种类 型 : （ 1 ）寻常型天疱疮及其变型 —— 增殖型 天疱疮； （ 2 ）落叶型天疱疮及其变型 —— 红斑型 天疱疮； （ 3 ）药物诱导的天疱疮； （ 4 ） IgA 天疱疮； （ 5 ）副肿瘤型天疱疮。

亦有学者将天疱疮分为 9 种类型： （ 1 ）寻常型天疱疮； （ 2 ）增殖型天疱疮； （ 3 ）落叶型天疱疮； （ 4 ）红斑型天疱疮； （ 5 ）巴西落叶性天疱疮； （ 6 ）药物诱导天疱疮； （ 7 ） IgA 天疱疮； （ 8 ）副肿瘤性天疱疮； （ 9 ）疱疹样天疱疮。

根据教学大纲的要求仅介绍 其中的五种类型 寻常型、增殖型 落叶型、红斑型 疱疹样天疱疮

（一）寻常型天疱疮（ pemphigus vulgaris ）是最常见的一型， 好发年龄：中年人，儿童罕见。 好发部位：口腔、胸背部、头颈部，严重 者可泛发全身。约 60% 的患者初发损害在 口腔粘膜，表现为水疱和糜烂。 4~6 个月后 才发生皮肤损害。 皮损特点：表现为外观正常皮肤上发生 水疱或大疱，或在红斑的基础上出现浆液 性大疱，疱壁薄，尼氏征阳性。

大疱松弛易破，形成糜烂面，渗液较多， 部分可结痂，若继发感染则伴有难闻臭味， 如不及时给予有效的治疗，皮损不断扩展， 大量体液丢失，发生低蛋白血症，并发感 染、败血症而危及生命。

（二）增殖型天疱疮（ pemphigus vegetans ）是寻常型天疱疮的良性型，较 少见。（仅占天疱疮的 1%--2% ） 好发年龄：一般是免疫力较低的年轻人。 好发部位：好发于腋窝、乳房下、腹 股沟、外阴、肛门周围 、鼻唇沟及四肢。

皮损特点：损害最初为松弛性水疱，尼 氏征阳性。破溃后在糜烂面上渐渐出现乳头 状的肉芽增生，边缘常有新生水疱，使损害 面积逐渐扩大。皱褶部位温暖潮湿，易继发 细菌及念珠菌感染，常有臭味。陈旧的损害 皮面比较干燥，呈乳头瘤状。 病程慢性， 预后较好 。

（三）落叶型天疱疮（ pemphigus foliaceus ） 好发年龄：中老年人 好发部位：皮损开始主要发生在头、 面及胸、背上部，口腔粘膜受累较少。

皮损特点：水疱常发生于红斑的基础上， 尼氏征阳性。与寻常型相比，病情较轻， 水疱壁更薄，更易破裂。在浅表的糜烂面 上覆有黄褐色、油腻性、疏松的痂皮，鳞 屑呈落叶状， 由于痂皮下分泌物被细 菌分解而产生难闻的臭 味。 病情缓慢发展，遍及全身。患者亦可 因衰竭或继发感染而死亡。

（四）红斑型天疱疮（ pemiphigus erythematosus ）是落叶型天疱疮的良性 型。较少见（占 7.7% ） 好发年龄： 岁，平均 54 岁。 好发部位：皮损主要发生于头皮、面部 及胸背上部，下肢和粘膜很少见。

皮损特点：早期局部损害类似红斑狼疮 的蝶形红斑，水疱常不明显，轻度渗出， 上覆盖有鳞屑和痂皮，胸背部红斑上可出 现散在大小不等的浅表性水疱。尼氏征阳 性。 病情发展缓慢， 水疱时好时发。极 少部分可转化成落 叶型天疱疮。

（五）疱疹样天疱疮（ pemphigu hereptifromis ），又称嗜酸性海绵形成。 由 Emmerson 于 1968 年首次报道， Jablonska 于 1975 年将其命名为疱疹样天 疱疮，较少见。 好发年龄：中老年人。 好发部位：躯干及四肢近端

皮损特点：在环形红斑基础上发生紧张 性水疱或丘疱疹，尼氏征弱阳性。瘙痒明 显。 病程慢性，预后好。 多数病例能用药 物长期控制，少数转 变成寻常型或落叶型 天疱疮。

[ 组织病理和免疫病理 ] 天疱疮基本病理变化是棘层松解、表皮 内裂隙和水疱，疱腔内有棘层松解细胞 （ Tzanck cell ），这种细胞比正常棘细胞 大，圆形，核大而 深染，胞浆均匀呈 嗜碱性，核周有浅 蓝色晕。

不同型的天疱疮棘层松解的部位不同。 寻常型天疱疮的水疱位于基底层上方， 疱底有一层呈 “ 墓碑 ” 状的基底细胞。 增殖型天疱疮的棘层松解部位与寻常 型相同，但晚期病变有明显的棘层肥厚和 疣状增生。

落叶型天疱疮和红斑型天疱疮的水 疱位于棘层上部或颗粒层。颗粒层内可 见角化不良细胞。 疱疹样天疱疮的水 疱位于棘层中部，疱内 有嗜酸性粒细胞或中性 粒细胞。

免疫病理显示 IgG 、 IgA 、 IgM 或 C3 在 角质形成细胞间隙内呈网状沉积。 间接免疫荧光 检查显示 80%~90% 患者的血清中存在 天疱疮抗体。

[ 诊断与鉴别诊断 ] 主要诊断依据： （ 1 ）皮肤发生不易愈合的松弛性水疱，容易 破裂。遗留不易愈合的糜烂面，尼氏征阳性。可 伴有口腔粘膜损害。 （ 2 ）组织病理显示表皮内水疱及棘层松解。 （ 3 ）免疫病理可见棘细胞间有 IgG 、 IgA 、 IgM 或 C3 网状沉积， 间接免疫荧光检出血清中天疱疮抗体。

问题 治疗？ 治疗前需要思考的问题： 诊断是否明确？ 分型？ 能否找到病因并去除？ 有无合并感染？ 有无水电解质紊乱？ 营养？

治疗的药物和方法 激素 免疫抑制剂 金制剂 血浆交换 免疫球蛋白 氨苯砜 其他：止血芳酸、四环素、烟酰胺 造血干细胞移植

问题 治疗的药物和方法有那些？ 如何选择治疗药物？ 如何判定治疗药物是否有效？ 单一药物治疗？还是联合治疗？ 何时联合治疗？ 如何联合治疗？ 常用联合治疗方案？ 副作用？ 如何减药？ 预后如何？

[ 治疗 ] 1 、一般治疗 给予高蛋白、高维生素饮食， 注意纠正水、电解质平衡。全身衰竭者应给予适 量的血浆白蛋白、少量多次输血或血浆。 2 、糖皮质激素 美国皮肤组织病理学家 Lever 于 1958 年首先用于天疱疮的治疗，是治疗 本病的首选药物，主要作用是抑制天疱疮抗体的 产生。诊断一旦确立则应及早应用，开始的剂量 要足够，以尽快控制病情。

用量：主要根据天疱疮类型、皮损的范围、 粘膜有无损害、天疱疮抗体的滴度。 一般来说，寻常型、增殖型用量要大，落叶 型与红斑型的用量相对较小。以泼尼松来计算， 对皮损面积小于体表面积 10% 的轻症患者给 予 30~40mg/d ； 对皮损面积占体表面积 30% 左右的患者给予 60~80mg/d ； 对皮损面积占体表面积 50% 以上的重症患者 给予 80~100mg/d 。

对泛发性寻常型天疱疮患者，当每日 口服大剂量激素（ 100~200mg/d 泼尼松） 有困难时，可静脉滴注相应量氢化可的松 或甲基泼尼松龙、地塞米松。 给药后密切观察病情变化。如 3~5 日后， 仍有新水疱出现，应立即增加剂量的 1/3~1/2 ，直至无新的水疱出现，且原有皮 疹开始消退，维持 1~2 周，然后逐渐减量。

冲击治疗：少数患者血清中含有 高滴度自身抗体，对糖皮质激素常规 治疗无反应，可选用糖皮质激素冲击 治疗。如用甲基泼尼松龙每日 1g 静 滴，连用 3~5 日后，改服泼尼松 40mg/d 。

3 、免疫抑制剂 主要是作为糖皮质激 素的联合用药，能提高疗效，减少大剂量 激素的副作用。 可选用雷公藤多甙， 30~60mg/d ； 硫唑嘌呤 2~3mg/kg.d ，口服； 环磷酰胺 1~2mg/kg.d, 口服或 2~4mg/kg 静脉给药，隔日一次，总量均为 6-8g 为一疗程； 环磷酰胺冲击治疗： 8~12mg/ kg.d 连续 2 天，每周 1 次，总量不超过 150mg/kg

甲氨碟呤 10~25mg ，每周一次； 环孢素 5~8mg/kg.d ，分 2 次口服，病 情改善后改为 2~3mg/kg.d ，持续 1-2 年 ; 应用免疫抑制药物，要密切注意其副作 用，如胃肠道反应、骨髓抑制、肝肾功能 异常等。

4 、对大剂量激素治疗及与免疫抑制联合治疗 不能控制的患者。 血浆置换疗法：可以快速减少患者血清中抗 体水平，每次 3—3.5 升，每周 3 次，连续 2 周。但 停止治疗后有反跳现象。 大剂量丙种球蛋白冲击疗法：可以加速自身 抗体的分解代谢，安全性高。但有两个缺点： （ 1 ）价格昂贵，国外的治疗价格，每个疗程 美元，每月重复一次； （ 2 ）反复应用会失去疗效。 骨髓干细胞移植治疗重症天疱疮获得成功。

5 、抗感染治疗：天疱疮并发细菌、真 菌感染相当常见，尤其是细菌感染，是天 疱疮患者死亡的主要原因之一，必须密切 注意，及时选用足量有效的抗生素。

6 、局部治疗 给予积极有效的护理， 对损害广泛者应给予暴露疗法。用 1 ： 8000 高猛酸钾溶液清洗创面，合并感染者选用 有效的抗生素软膏。口腔粘膜糜烂者，可 用 10% 的甘草水或多贝液漱口，外涂 2.5% 金霉素甘油或碘甘油。

联合治疗 激素 + 免疫抑制剂 激素 + 免疫抑制剂 + 血浆交换 激素 + 免疫抑制剂 + 免疫球蛋白 改良的冲击疗法 其他：体外光化学疗法 + 激素 + 免疫抑制剂

预后： 在 20 世纪 50 年代（无口服糖皮质激 素），本病的 2 年、 5 年死亡率分别为 50% 、 100% ，衰弱、电解质及蛋白质丢失，脓毒 血症是死亡的原因。 目前，死亡率为 5%--10% ，免疫抑制 治疗的并发症几乎是唯一的死亡原因。

小结 大疱病 表皮内大疱病 表皮下大疱病 寻常型 增殖型 落叶型 红斑型 疱疹样天疱疮 大疱性类天疱疮 本次课的重点 : 寻常型天疱疮的临床表现、 诊断及治疗。

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