肺 痨 龙华医院 茅建春

一、概述 （一）定义：肺痨是具有传染性的慢性 虚弱性疾病。 临床特征：咳嗽、咳血、潮热、 盗汗、身体逐渐消瘦。

病名确定 1. 说明有传染性： 尸注 鬼注 虫疰 劳疰 传尸 毒疰 《三因方．劳瘵叙论》 “ 以疰者，注也，病 自上而下，与前人相似，故曰疰 ” 。

2 按症状特点： 肺痿疾 骨蒸 伏连 劳嗽 急痨 宋代至晚清：痨瘵

（二）历史沿革 1 、认为本病属于慢性虚损性疾病。

《素问．玉机真藏论篇》： “ 大骨枯槁， 大肉陷下，胸中气满，喘息不便，内痛 引肩项，身热，脱肉破 …… 肩髓内消。 ” 《灵枢．玉版篇》： “ 咳，脱形，身热， 脉小以疾 ” 马刀侠瘿

2 、明确本病具有传染性。 《中藏经 · 传尸论》： “…… 或因酒食而遇， 或问病吊丧而得 …… 钟此病死之气，染 而为疾，故曰传尸也 ” 。 《肘后方 · 治尸注鬼注方》： “ 死后复传之 旁人，乃至灭门 ” 。

3 、确立病位，病因病机和治则。 《备急千金要方》病位：肺 《普济本事方》病因：肺虫 “ 肺虫居肺叶之内，蚀人肺系，故成瘵疾，咯血 声嘶 ” 《丹溪心法》病机： “ 痨瘵主乎阴虚 ” 。 治则：滋阴降火 《医宗必读．劳瘵》杀虫 补虚

（三）范围

二、病因病机 病因： 1 、正气虚弱 禀赋不足 酒色过度 忧思劳倦 病后失调 营养不足 2 、感染 “ 痨虫 ”

虚烦不眠，盗汗 心火 乘客 正气虚弱 痨虫侵入 肺 肺阴虚 阴虚火旺 热伤脉络 干咳 咳血 子盗母气 母病及子 咽燥 脾不化津以滋肾 肾失滋生之源 脾气虚 肾 肾虚 （乏力，便溏，纳呆，气短） 阴虚火旺（骨蒸潮热，遗精闭经） 水不涵木，肝火偏旺（善怒，胸胁掣痛）

三、类证鉴别 1 、肺痨与虚劳

肺痨虚劳 病因正虚 传染性无 病理性质气血阴阳 病位五脏并重，以 肾为主 症状多种症状 治疗原则补益

2 、肺痨与肺痿 肺痿主证 : 咳吐浊唾涎沫 肺痨主证 : 咳嗽、咳血、潮热、盗汗及身 体逐渐消瘦

四、辨证论治 1 、辨证要点 ①辨病变脏器 病位在肺 脾：纳少、腹胀、便溏、肢倦 肾：腰痠膝软、遗精、五更泄泻、 女子经闭 心肝：心烦易怒、失眠、心悸

②辨四大主症，抓病理特点 咳嗽：阴虚： 气虚： 咳血：阴虚火旺： 痰热： 气虚： 血瘀： 潮热：阴虚： 出汗：阴虚： 气虚：

③辨证结合临床辅助检查 痰培养结核杆菌阳性最重要

2 、治疗原则：补虚培元、抗痨杀虫 ①滋阴润肺 + 抗痨 黄连、黄芩、银花、连翘、夏枯草、 猫抓草、大蒜、葎草、苦参、白及、 百部

②补脾助肺，培土生金 甘寒滋阴 甘淡实脾 不宜火燥

③虚实兼顾，攻补兼施

3 、分型论治 ①肺阴亏损型 主症特点：干咳、咳声短促，或咯少量粘 痰，或痰中带有血丝、色鲜红，胸部隐隐 闷痛，午后自觉手足心热，或见少量盗汗， 皮肤干灼，口干咽燥，疲倦乏力，纳食不 香，苔薄白、边尖红，脉细数。 治法：滋阴润肺。 方药：月华丸加减。

②阴虚火旺型 主症特点：呛咳气急，痰少质粘，或吐痰黄稠 量多，时时咯血、血色鲜红，午后潮热，骨蒸， 颧红，五心烦热，盗汗量多，口渴心烦，失眠， 急躁易怒，或胸胁掣痛，男子遗精，女子月经 不调，形体日益消瘦，舌干而红，苔薄黄而剥， 脉细数。 治法：滋阴降火。 方药：百合固金汤合秦艽鳖甲散加减。

③气阴两虚型 主症特点：咳嗽无力，气短声低，咳痰 清稀色白、量较多、偶或夹血，或咯血， 血色淡红，午后潮热，伴有畏风、怕冷， 自汗与盗汗可并见，纳少神疲，便溏， 面色白光 白，颧红，舌质光淡、边有齿 印，苔薄，脉细弱而数。 治法：益气养阴。 方药：保真汤、参苓白术散加减。

④阴阳两虚型 主症特点：咳逆喘息少气，咯痰色白有沫，或 夹血丝、血色暗淡，潮热，自汗，盗汗，声嘶 或失音，面浮肢肿，心慌，唇紫，肢冷，形寒， 或见五更泄泻，口舌生糜，大肉尽脱，男子遗 精阳痿，女子经闭，苔黄而剥，舌质光淡隐紫， 少津，脉微细而数，或虚大无力。 治法：滋阴补阳。 方药：补天大造丸加减。

辨治实例举要 宋 ×× ，男， 25 岁， ×××× 年 4 月 27 日初诊。 咳嗽、汗多 10 个多月。患者有肺结核接触史， 病初起时咳嗽痰少，有时夹带少量血丝，夜晚 盗汗，手足发热，经过多种中西药物治疗，手 足发热及盗汗减轻，但治疗时有断续。刻下仍 有咳嗽无力，咯痰色白，偶夹血点血丝，气怯 声低，动则汗多，寐中盗汗，肠鸣，便前腹部 隐痛，大便稀溏，日二、三次，食欲不振，面 色白光 白，颧部微红，形体消瘦，舌苔薄白， 质淡红，脉细弱。

[ 辨证思维程序 ] 第一步：首先明确诊断。 患者临床表现以咳嗽、痰中带血、盗汗、手 足发热为主，身体逐渐消瘦，呈慢性经过， 有 “ 肺痨 ” 病接触史，综合症状，病史分析，符 合肺痨病的诊断。

第二步：辨别证型，病情及病变脏腑。 患病初期咳痰带血，盗汗、手足心热，属肺阴 亏损之候。迁延不愈，手足发热及盗汗减轻， 但出现咳嗽无力，气怯声低，动则汗出，乃肺 气不足之征；肠鸣、便溏、纳少、面白、消瘦 系脾虚气弱，运化失健表现；结合舌脉，提示 本病病机为阴伤气耗，肺脾两虚，肺失清肃， 脾失健运。病变脏腑在于肺脾，辨证为肺痨气 阴耗伤证。

第三步：尚须做哪些相关检查 1 ．应拍摄胸部 X 片，以确定肺结核病变部位 、范围、性质、发展情况，为治疗提供参考。 2 ．患者出现腹痛、腹泻、食欲减退，应确定 是否继发肠结核。应进行胃肠钡剂造影及纤维 结肠镜检查，并可在病变部位取活检以助确诊 3 ．做全血细胞检查，判断贫血情况；检查血 沉，有助于对病情活动性的了解；必要时进行 纤维支气管镜病灶活检，提供病理学和病原学 依据。

第四步：确定治疗方案 针对气阴耗伤证型，治疗以益气养阴，健脾助 肺为主，佐以抗痨杀虫。

第五步：处方分析 处方：党参 12 克 炒白术 10 克 茯苓 12 克 山药 15 克 芡实 15 克 百部 12 克 百合 15 克 砂仁（后下） 4 克 炙冬花 10 克 黄 芩 10 克 功劳叶 15 克 甘草 5 克 方取参苓白术散加减，药用党参、炒白 术、山药、茯苓、芡实、百合、甘草以 益气养阴，健脾助肺；百部、冬花、黄 芩、功劳叶润肺止咳，抗痨杀虫；砂仁 理气和中。

邵长荣教授经验 芩部丹：黄芩 百部 丹参 桃仁 对照组：异烟肼 有效率：治疗组 63.6% 对照组 70 ％ 复治西药耐药者 34.5%

三草片：鱼腥草 鹿含草 夏枯草 主治：结核性脓胸 雪花冲剂：白花蛇舌草 蚤休 六月雪 主治：骨蒸痨热

郭某，男， 70 岁 初诊： 2001 年 11 月 21 日 主诉：低热三月 病史：患者因发热于 2001 年 9 月在某医院诊断为 结核性胸膜炎，曾经胸腔穿刺抽液 3000 毫升。 因正规抗痨治疗出现肝损而停药，胸片左侧少 量积液。刻诉头晕，口干，消瘦，低热，纳便 调，夜寐安。 舌脉：舌红，苔薄黄。脉细。 辨证：肝郁肺热，肺络受阻。 治则：清肺疏肝，宽胸理气

处方：炙百部 15 黄芩 30 丹参 12 鹿含草 18 夏枯草 12 平地木 12 柴胡 9 前胡 9 六月雪 12 桑椹子 9 功劳叶 18 全瓜篓 12 薤白头 9 第一阵：炙百部 黄芩 丹参 第二阵：鹿含草 夏枯草 六月雪 第三阵：平地木 柴胡 功劳叶 第四阵：全瓜篓 薤白头

樊某，男， 17 岁 初诊： 2001 年 7 月 3 日 主诉：咳嗽半年 病史：半年前咳嗽，发现左上纤维空洞型肺结核， 曾经以雷米封 、 乙胺丁醇化疗。因肝功能损伤 停药，目前仅服用雷米封，空洞始终未闭合， 痰菌已经转阴。咳嗽，无痰，纳可，大便调， 夜寐安。 舌脉：舌质淡红，苔薄白。脉细弦。

辨证：肺热痰凝 治则：清肺宽胸，益气养阴 处方：鹿含草 30 黄芩 18 夏枯草 12 炙百部 12 丹参 12 平地木 30 六月雪 12 野荞麦根 30 鱼腥草 15 生甘草 9 郁金 9 全瓜篓 12 黄 芪 15 防风 9 防己 9 白术 15 功劳叶 15 生侧 柏叶 12 天冬 12 麦冬 12 玄参 12 鹿含草 夏枯草 鱼腥草 大便溏薄：怀山药 芡实 白术 茯苓 煨木 香

彭 ×× ，女， 25 岁，职员。 近半年来时有干咳，咳声短促，午后潮热， 体温 37.5 ℃～ 37.8 ℃之间，一月前晨起 痰血，量不多，用先锋六号，必嗽平， 安络血等无明显效果，外院胸片示： “ 左上浸润型肺 TB” ，给予抗痨治疗，胃 纳不香，夜寐盗汗，二便调，舌红苔薄， 脉细。 （ 1 ）、本患者目前的中医诊断，辨证分型。

1 ）肺痨（肺阴亏损）. 根据病程半年，午 后潮热、夜间盗汗、干咳、舌红诸症均 为肺阴亏损之征，痰中带血为阴虚火旺， 损伤肺络之象。

（ 2 ）、刻下的治疗原则，并为患者开一张处方 （包括选用主方名、组成、剂量、特殊煎服法） 。 滋阴润肺，清热杀虫. 月华丸加味. 生熟地 12 南北沙参 15 百部 15 川贝 3 白茅根 30 脱力草 30 百合 12 白芨 9 淮山药 30 茯苓 12 碧桃干 12 地骨皮 12

3 ）、若高热不退，咯痰黄脓，此时的病机 是什么？可加用何药治疗？（请举出三味 以上） 热毒壅肺 黄芩，百部，鱼腥草，野荞麦根，桑白 皮等.

王 ×× ，男， 25 岁，民工。 在建筑工地做小工，近半年来咳嗽阵作，以干 咳为主，咳呛气急，手足心热，夜寐不安，自 用咳嗽药水症状未见改善，形体更见消瘦，夜 寐盗汗，大便不畅，昨咳嗽时咯出鲜血数口， 舌质红绛而干，苔剥，脉细数。 OT ： 1 ： （ + ＋） （ 1 ）、本患者目前的中医诊断，辨证分型。

肺痨（阴虚火旺）

（ 2 ）、刻下的治疗原则，并为患者开一张 处方（包括选用主方名、组成、剂量、特 殊煎服法）. 滋阴降火，补益肺肾。 百合固金汤合秦艽鳖甲散加减。 百合 12 生熟地 玄参 15 麦冬 9 知母 9 鳖甲 银柴胡 9 地骨皮 12 百合 12 川贝 3 百部 15 三七 6 桑白皮 12

（ 3 ）若临证中并见胸胁刺痛，转侧时疼痛 加重，应考虑合并何证？病机是什么？合 用何方？ 悬饮。 阴虚肺燥，化热伤津，津不载气，气郁饮 阻，停于胸胁. 葶苈大枣泻肺汤。