颈动脉粥样硬化与缺血性脑血管病的研究 成都市第三人民医院心血管病研究所 陈金丽 罗俊 吴治湘 程亚沙 姚思君

我们利用彩色多普勒超声检测 130 例缺 血性脑血管病患者的颈动脉血管，旨在 探讨颈动脉粥样硬化在缺血性脑血管病 中的意义。

材料与方法 研究对象 选择 2003 年 10 月 年 6 月间在我 院住院的缺血性脑血管病患者，第一组为脑梗 死 (CI) 组 106 例，第二组为短暂性脑缺血发作 (TIA) 组 44 例，共计 150 例 ( 男 90 例，女 60 例 ) ， 年龄 岁，平均 岁。脑梗死和 TIA 的诊 断均符合 1996 年第四届全国脑血管病会议修订 的标准。第三组为对照组，为同期住院的非缺 血性心、脑血管疾病患者 75 例。

超声检测方法 仪器 : 采用美国 Acuson 公司 Sequoia- C256 彩色多普勒超声诊断仪，探头 频率 7.0MHz, 多普勒角 <60 度.

测量方法：取颈动脉 长轴切面，在距分叉 处约 l cm 范围内颈总 动脉处测量血管内径， 后壁动脉管腔 - 内膜 交界面与中膜 - 外膜 交界面之间的最大距 离，内膜中层厚度 (IMT) 。

判断标准：颈动脉内 中膜厚度 (IMT)>1.0 mm 为内膜增厚， IMT>1.2 mm 视为斑 块形成

根据组织病理学研究和斑块的影像学特 将斑块分为 扁平斑：早期少量类脂质积聚，局部隆起或弥 漫增厚，显示动脉管壁偏心性增厚, 内膜不光滑 或较均匀的低回声； 软斑：随病程纤维组织及钙盐沉积，斑块内出 血, 局部显示不同程度的混合性回声或均匀的弱 回声，表面有连续的回声轮廓及光滑的纤维帽。

硬斑 : 由于斑块内钙化或纤维化，局部回声增强， 后方伴有声影或较明显的声衰减。 来自斑块内 的纤维组织及钙化灶； 溃疡斑：斑块表面不平，有时可显示壁龛，溃 疡边缘回声较低，溃疡型斑块组织学上 “ 火山口 ” 的形成是斑块内出血钙化结晶增加, 斑块表面组 织崩裂所致。

统计学分析 计量资料以均数士标准差 表示，组间比较采用 t 检验；计数资料比 较采用 X2 检验。

结 果 三组间内 - 中膜厚度 (IMT) 比较均有显著性差异 (P 0.05) 。

表 1 三组颈总动脉内中膜厚度 (TMI) 的比较 (x±s ) 组别 例数 右侧 左侧 P 值 脑梗死组 ± ±0.23 >0.05 TIA 组 ± ±0.18 >0.05 对照组 ± ±0.16 >0.05 P 值 < 0.01 < 0.01

二维超声检测共显示 276 块斑块，缺血性 脑血管病组斑块发生率显著高于对照组；超声 检查颈部动脉血管异常 130 例，异常率为 86.6 ％ (130 ／ 150) ，对照组中颈部动脉血管异常 20 例， 异常率为 26.6 ％ (20 ／ 75) ，两者比较有显著性 差异 (P<0.01) 。

表 2 颈动脉血管异常发生率 (%) 对照组 缺血性脑血管病组 P 值 颈动脉异常例数 总例数 检出率 26.6% 86.6% P<0.01

根据组织病理学特征：缺血性脑血管 病组斑块中以软斑、溃疡斑为多见，而 对照组中以扁平斑、硬斑多见。两组之 间比较也有非常显著性差异 (p<0.005).

表 3 颈动脉粥样硬化斑块构成情况 组别 扁平斑 软斑 硬斑 溃疡斑 合计 脑梗死组 26(9.4%) 105(38.0%) 12(4.4 %) 55(19.9%) 198(71.7%) TIA 组 12(4.4%) 19 (6.9%) 7 (2.5%) 10(3.6%) 48 (17.4%) 对照组 14(5.1%) 2(0.7%) 12(4.4%) 2(0.7%) 30(10.9%) 合计 52 (18.8%) 126 (45.7%) 31 (11.2%) 67(24.3%) 276(100%)

动脉粥样硬化斑块在各部位发生情况。 发生在右侧 135 例，左侧 141 例。动脉粥样 硬化斑块以分叉处最多见，斑块分布特点 见表 3 。 CCABIF>ICA 起始部 >CCA 主干部 >ECA 。虽左侧比右侧值略高，但两者间 无显著性差异 (P>0.05) 。

表 4 颈动脉斑样硬化斑块各部位发生情况 CCA ICA ECA 合计 分叉处 主干处 起始部 起始部 左侧 75 （ 27.1% ） 23 （ 8.3%) 34 （ 12.3% ） 9 （ 3.3% ） 141 （ 51.1% ） 右侧 72 （ 26.1% ） 21 （ 7.6% ） 32 （ 11.6% ） 10 （ 3.6% ） 135 （ 48.9% ） 合计 147 （ 53.2%) 44 （ 15.9 %) 66 （ 23.9% ） 19 （ 6.9% ） 276 （ 100% ）

讨 论 讨 论 周围动脉疾病的辅助检查较多，既往公认动 脉造影是诊断这类疾病的金标准，而动脉造影 偏重于解剖学方面的诊断，主要显示管腔情况， 而不是斑块本身。对于多数偏心性狭窄常被低 估，而且不能提示血流动力学信息。其他辅助 检查如 CT 血管造影、磁共振血管造影均不能准 确了解狭窄程度及血流动力学情况，且费用昂 贵，技术复杂，不能用于普查。超声能够检测 出斑块及其特征，并且随着彩色多普勒超声技 术的应用，进一步提高斑块的检出率.

颈动脉 IMT 增厚是颈动脉早期粥样硬化 的标志，且超声能够直接检测，这已得 到病理学的证实。在动脉粥样硬化的发 生发展过程中，病变主要累及大、中动 脉的内膜，首先是 IMT 增厚，使内膜变 为粗糙，逐渐形成斑块。

本文结果表明，脑梗死组及 TIA 组的 IMT 显著 高于对照组 (P<0.01) ，且缺血性脑血管病组颈 动脉血管异常与对照组间差异有统计学意义 (P<0.01) ，提示颈动脉 IMT 增厚和斑块形成与缺 血性脑血管病事件相关。斑块的组织成分与脑 梗死的发生密切相关。

许多研究表明斑块破裂与斑块中含脂质有关， 含脂质高的斑块易破裂、出血形成血栓，脱落 可造成脑梗死。由于斑块内病理组织成分的不 同，发生梗死的几率也不同，软斑、混合溃疡 斑含脂质成分高。

本研究结果表明，缺血性脑血管病组颈动脉软 斑及溃疡斑占 68.4 ％ (189/276) 。硬斑是成熟斑 块，由于钙化斑块比较稳定，不易破裂，也不 易脱落，相对发生脑梗死的机会就少。扁平斑 是斑块的早期，表层为厚薄不一的纤维帽脂质 被埋于深层，这种斑块相对稳定。

目前认为 TIA 的发生与颈动脉粥样硬化密切 相关并认为 TIA 是脑梗死的最重要危险因 素．若未经适当治疗，约有 l ／ 3 的 TIA 患者可 发生脑梗死。均质斑块主要由高密度纤维组织 组成。溃疡型斑块组织学上 “ 火山口 ” 的形成是 斑块内出血钙化结晶增加, 斑块表面组织崩裂所 致。并且斑块内出血致斑块短期内增大, 突出于 动脉内膜表面, 使管腔狭窄, 或者内膜撕裂, 其碎 块能堵塞远端的血管导致卒中或 TIA 发作.

目前多数人认为, 富含脂质的斑块与发生 神经系统症状密切相关, 而斑块内出血及 出血量与斑块内脂质的含量呈正相关, 与 斑块内纤维组织含量呈负相关。斑块的 另一组织学特征是在其表面纤维帽有泡 沫细胞的浸润, 其帽的下面为富含脂质的 髓核及胆固醇结晶及坏死组织。

Carr 等发现, 有症状病人比无症状病人颈动脉 斑块发生斑块破裂的多, 且纤维帽较薄, 有泡沫 细胞浸润. 动脉粥样硬化性斑块易发生在颈动 脉分叉处和颈内动脉起始段，是由于该处管腔 血流缓慢，易产生湍流，故脂质易于沉积，形 成斑块。本组资料也表明，动脉粥样硬化斑块 好发于分叉处，往往两侧同时受累，其次是颈 内动脉起始部及颈总动脉主干。

缺血性脑血管病患者的颈动脉粥样硬化 程度明显重于非脑血管病患者，颈动脉 粥样硬化的不稳定性斑块脱落是造成脑 梗死的重要发病原因之一。彩超技术对 颈动脉粥样硬化斑块的检出预测和疗效 观察有重要意义。