ENT 科疑难病例 主管实习医生：郭小芳
主诉 21 床，患者吴家友, 男,46 岁, ‘‘ 反复咽痛 5 月, 再发一月 ” 于 入院.
病史介绍 现病史 : 近 5 个月反复出现咽痛, 咽痛剧烈, 似刀 割样 疼痛, 进食时加剧, 偶伴咳嗽, 少许脓痰, 时有少许血痰. 无畏寒发热, 无盗汗, 无呼吸困难, 进食正常. 外院诊为 ‘‘ 慢性咽炎 ”, 予治疗 ( 不详 ), 症状无明显改善. 发病以来 体重减轻 3.5kg ． 既往史：有慢扁史，半年前曾行双扁桃体摘除术 个人史：从事厨艺工作．２０余年吸烟饮酒史，烟 １包／天，酒１斤／天． 家族史：有一弟弟死于肺癌．
体征 : 入院查体：生命征正常，心肺腹未见阳性体 征． 专科情况：咽不红，双扁桃体已摘除，双扁 桃体窝疤痕化，会厌游离缘及舌面和双披裂 肿胀，增厚，黏膜粗糙，会厌游离缘见虫蚀 状溃疡，边缘不整齐. 入院后 4 次行电子鼻咽喉镜检查如下所示 :
4 月 22 日 活检前 4 月 25 日
5 月 4 日 活检后 5 月 12 日
辅助检查 ①尿常规 ; 肝功；肾功；空腹血糖；抗－ＨＩＶ，抗 －ＨＣＶ，ＴＰＰＡ，结核抗体，抗核抗体，抗双 链ＤＮＡ抗体，抗体十项未见异常． ②血常规：ＷＢＣ１０．９Ｘ１０Ｅ９／Ｌ（４－ １０）；淋巴细胞４．３２Ｘ１０Ｅ９／Ｌ （０．８－４） ③胸片，胸部ＣＴ平扫未见异常；两次痰涂片检查 未找到抗酸杆菌．
④喉ＣＴ平扫示杓会厌皱襞稍增厚， 考虑慢性炎症可能性大．
⑤入院后两次行直达喉镜检 + 喉部病 变活检示黏膜慢性炎及溃疡形成. 5 月 8 日 : 喉部粘膜组织坏死溃疡, 炎细胞反应. 淋巴组织增生, 增 生的淋巴组织较为成熟, 故目前 暂不考虑淋巴瘤, 片内无结核改 变. 4 月 28 日 : 喉部粘膜重度 慢性炎, 伴粘膜溃疡形成, 抗酸染色阴性.
入院后治疗 : 予抗生素 ( 头孢, 克林霉素 ), 激素 ( 地塞米松, 普 米克令舒 ) 等治疗, 咽痛无明显好转, 且反复加 重.
诊断 : 喉部病变待查 ( 喉结核 ? 白塞氏 病 ?) 需要解决的问题 : ⑴诊断 ? ⑵下一步治疗方案 ?
印象 : ( 一 ) 喉结核 : ① 原发于喉部的结核极少, 多继发于较严重的 肺结核或其他器官的结核，通过接触、血行或淋巴途径传播 而来。②本病好发于 岁的青年男性。主要症状为声嘶 和喉痛。喉痛于说话及吞咽时加重，软骨膜受累时疼痛尤剧。 ③喉镜检查时见黏膜肿胀，或充血，或苍白，可有虫蚀状溃 疡，溃疡底部为肉芽及白膜，会厌及杓会厌襞可增厚、水肿。 喉部结核性肉芽肿或结核球等增生性病变，易被误诊为息肉 或肿瘤。病变多在喉后部以及声带、室带、会厌等处，④按 病理变化一般可分浸润型，溃疡型和增生型 3 种。⑤疑为本 病时应作胸部 X 线拍片, 少数患者肺部亦可无阳性发现，或仅 有钙化灶或陈旧性病灶。细菌学检查包括痰液集菌涂片查抗 酸杆菌，细菌培养等。本病的确诊仍靠病变组织的病理学检 查。⑥抗痨治疗有效.声带室带会厌
( 二 ) 喉部真菌病 ：少见，大多由口腔、咽部 和鼻部的真菌感染发展而来。其病理变化为 非特异性炎性反应，常表现为局限性化脓或 肉芽肿形成。喉部粘膜可见乳白色或灰白色 伪膜，呈点状散在分布，或融合成片状，易 试去，试除后基底鲜红、湿润，表面可有溃 疡。病理切片中可以发现真菌孢子或菌丝。
( 三 ) 白塞氏病 : ①一般好发于青壮年。②是 一种自身免疫病，以细小血管炎为病理基础， 口、眼、外生殖器、皮肤溃疡为主要表现的 慢性进行性复发性多系统炎症性疾病。 ③指 的是以反复发作的葡萄膜炎、口腔溃疡、多 发性皮肤病变、生殖器溃疡、关节炎及神经 系统损害为特征的综合征。
( 四 ) 喉癌 ( 声门上型 ) ：多发生于老年男性患者，原 发于声带以上部位，如会厌、室带、杓会厌襞等的 癌肿，此型喉癌分化较差，发展较快，早期症状不 明显，仅有咽部不适及异物感，肿瘤发生溃烂后， 则有咽喉疼痛或干咳，晚期可有痰中带血；如肿瘤 向下侵犯，可出现声音嘶哑，肿瘤增大阻塞喉腔可 引起呼吸困难。由于声门上区淋巴组织丰富，可较 早出现颈淋巴结肿大。喉镜检查可见喉部呈菜花样 或结节样新生物。肿物活检可确诊。
处理 再次取活检，图片找真菌，抗酸染色 抗真菌试验性治疗