第七章 支气管哮喘 概念 支气管哮喘 (bronchial asthma ，简称哮喘 ) 是 由多种细胞 ( 如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、 T 细胞、 中性粒细胞、气道上皮细胞等 ) 和细胞组分参与 的气道慢性炎症性疾病。

病因和发病机制 一、病因 ⒈遗传因素 ⒉环境因素（激发因素） ⑴吸入物，如尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、二氧化硫、 氨气等； ⑵感染，如细菌、病毒、原虫、寄生虫等； ⑶食物，如鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶等； ⑷药物，如普萘洛尔 ( 心得安 ) 、阿司匹林等； ⑸其他：气候变化、运动、妊娠等都可能是哮喘的激发 因素。

二、发病机制 ( 一 ) 免疫学机制 ( 二 ) 气道炎症 ( 三 ) 气道高反应性 (airwayhyperresponsiveness ， AHR) 表现为气道对各种刺激因子出现过强或过 早的收缩反应。

环境因素 遗传易感个体 炎症细胞、细胞因子 及炎症介质相互作用 神经调节失蘅 上皮细胞及气道平滑肌结构功能异常 气道炎症气道高反应性 环境激发因子 症状性哮喘

( 四 ) 神经机制 A ．支气管哮喘与 β 2 — 肾上腺素受体功能低下和 迷走神经张力亢进有关，并可能存在有 α— 肾上 腺素能神经的反应性增加。 B ． NANC 能释放舒张支气管平滑肌的神经介质 如血管活性肠肽 (VIP) 、一氧化氮 (NO) ，及收缩 支气管平滑肌的介质如 P 物质、神经激肽，两者 平衡失调，则可引起支气管平滑肌收缩。

病理 ⒈肉眼可见肺膨胀及肺气肿，肺柔软疏松有 弹性，支气管及细支气管内含有粘稠痰液及粘液 栓。支气管壁增厚、粘膜肿胀充血形成皱襞，粘 液栓塞局部可发现肺不张。 ⒉显微镜下可见纤毛上皮细胞脱落，基底膜 露出，杯状细胞增殖及支气管分泌物增加等病理 改变。

临床表现 一、症状 ⒈发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发 作性胸闷和咳嗽。 ⒉严重者被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳 或咳大量白色泡沫痰，甚至出现发绀等，有时咳 嗽可为唯一的症状 ( 咳嗽变异型哮喘 ) 。 ⒊哮喘症状可在数分钟内发作，经数小时至 数天，用支气管舒张药或自行缓解。

二、体征 ⒈发作时胸部呈过度充气状态，有广泛的哮鸣音， 呼气音延长。 ⒉在轻度哮喘或非常严重哮喘发作，哮鸣音可不 出现，后者称为寂静胸 (silentchest) 。 ⒊严重哮喘患者可出现心率增快、奇脉、胸腹反 常运动和发绀。非发作期体检可无异常。

实验室和其他检查 ( 一 ) 痰液检查 ( 二 ) 呼吸功能检查 1 ．通气功能检测 ⑴呼气流速指标： 第 1 秒用力呼气容积 (FEVl)↓ ；第 1 秒用力呼气容积占 用力肺活量比值 (FEVl ／ FVC ％ )↓ ；最大呼气中期流速 (MMEF)↓ ；呼气峰值流速 (PEF)↓ ⑵肺容量指标： 用力肺活量减少 ↓ ；残气量增加 ↑ ；功能残气量 ↑ ；肺 总量增加 ↑ ；残气占肺总量百分比增高 ↑ 。 ⑶缓解期上述通气功能指标可逐渐恢复。

2 ．支气管激发试验 (bronchialprovocationtest ， BPT) 3 ．支气管舒张试验 (bronchialdilationtest ， BDT) 4 ． PEF 及其变异率测定 ㈢动脉血气分析 ⒈通气／血流比值失衡，可致肺泡 — 动脉血氧分压差 (A — aD0 2 ) 增大；严重发作时可有缺氧， Pa0 2 降低。 ⒉过度通气，使 PaC0 2 下降， pH 上升，表现呼吸性碱 中毒。 ⒊重症哮喘，缺氧加重并出现 C0 2 潴留， PaC0 2 上升， 表现呼吸性酸中毒。如缺氧明显，可合并代谢性酸中毒。

( 四 ) 胸部 X 线检查 ⒈发作早期可见两肺透亮度增加，呈过度充气状态； ⒉缓解期多无明显异常。如并发呼吸道感染，可见肺纹 理增加及炎性浸润阴影。 ( 五 ) 特异性变应原的检测 1 ．体外检测 可检测患者的特异性 IgE ，变应性哮喘患 者血清特异性 IgE 可较正常人明显增高。 2 ．在体试验 ⑴皮肤变应原测试；⑵吸人变应原测试

诊断 一、诊断标准 1. 反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与 接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒 性上呼吸道感染、运动等有关。 2. 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼 气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 3. 上述症状可经治疗缓解或自行缓解。 4. 除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷 和咳嗽。

5. 临床表现不典型者 ( 如无明显喘息或体征 ) 至少 应有下列三项中的一项： ①支气管激发试验或运动试验阳性； ②支气管舒张试验阳性； ③昼夜 PEF 变异率 ≥ 20 ％。 符合 1 ～ 4 条或 4 、 5 条者，可以诊断为支气管 哮喘。

二、支气管哮喘的分期及病情严重程度分级 1 ．急性发作期 是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生 或加剧，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常 因接触变应原等刺激物或治疗不当所致。 2 ．慢性持续期 许多哮喘患者即使没有急性发作，但在 相当长的时间内仍有不同频度和 ( 或 ) 不同程度地出现症 状 ( 喘息、咳嗽、胸闷等 ) 。 3 ．缓解期 系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失， 肺功能恢复到急性发作前水平，并维持 4 周以上。

鉴别诊断 一、心源性哮喘 二、喘息型慢性支气管炎 三、支气管肺癌 四、变态反应性肺浸润

并发症 ⒈气胸 ⒉纵隔气肿 ⒊肺不张 ⒋慢性支气管炎 ⒌肺气肿 ⒍肺源性心脏病。

治疗 一、脱离变应原 二、药物治疗 治疗哮喘药物主要分为两类： ( 一 ) 缓解哮喘发作 此类药的主要作用为舒张支气管，故 也称支气管舒张药。 1 ． β 2 肾上腺素受体激动剂 ( 简称 β 2 受体激动剂 ) ⑴作用机理 β 2 受体激动剂主要通过作用于呼吸道的 β 2 受体，激活 腺苷酸环化酶，使细胞内的环磷腺苷 (cAMP) 含量增加， 游离 Ca 2+ 减少，从而松弛支气管平滑肌。 ⑵常用药物 ⑶用药方法及剂量：可采用吸人，也可采用口服或静脉 注射，首选吸人法。

2 ．抗胆碱药 ⑴作用机理 吸人抗胆碱药如 ( 异丙托溴胺， ipratropinebromide) ， 为胆碱能受体 (M 受体 ) 拮抗剂，可以阻断节后迷走神经通 路，降低迷走神经兴奋性而起舒张支气管作用，并有减 少痰液分泌的作用。 ⑵用药剂量 ⑶不良反应：少数患者有口苦或口干感。

3 ．茶碱类 ⑴作用机理 能抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌细胞内的 cAMP 浓度 外，还能拮抗腺苷受体；刺激肾上腺分泌肾上腺素，增 强呼吸肌的收缩；增强气道纤毛清除功能和抗炎作用。 ⑵用药方法及剂量：口服给药：包括氨茶碱和控 ( 缓 ) 释 茶碱；静脉给药主要应用于重、危症哮喘。 ⑶不良反应： A. 胃肠道症状 ( 恶心、呕吐 ) ； B. 心血管症状 ( 心动过速、心律失常、血压下降 ) 及多尿； C. 偶可兴奋呼吸中枢，严重者可引起抽搐乃至死亡。

( 二 ) 控制哮喘发作 此类药物主要治疗哮喘的气 道炎症，亦称抗炎药。 1 ．糖皮质激素 ⑴作用机制：抑制炎症细胞的迁移和活化；抑制 细胞因子的生成；抑制炎症介质的释放；增强平 滑肌细胞 p2 受体的反应性。 ⑵给药方式：可分为吸人、口服和静脉用药。

⑶常用药物及剂量 A ．吸人剂：常用吸人药物有倍氯米松 (beclomethasone ， BDP) 、布地奈德 (budesonide) 、氟替卡松 (fluticasone) 、 莫米松 (mo — metasone) 等，后二者生物活性更强，作用 更持久。通常需规律吸人一周以上方能生效。 B ．口服剂：有泼尼松 ( 强的松 ) 、泼尼松龙 ( 强的松龙 ) 。 用于吸人糖皮质激素无效或需要短期加强的患者。 C ．静脉用药：重度或严重哮喘发作时应及早应用琥珀 酸氢化可的松，注射后 4 — 6 小时起作用，常用量 1 … 00 ～ 400mg ／ d ，或甲泼尼龙 ( 甲基强的松龙， 80 ～ 160mg ／ d) 起效时间更短 (2 — 4 小时 ) 。

2 ． LT 调节剂 ⑴作用机制：通过调节 LT 的生物活性而发挥抗 炎作用，同时也具有舒张支气管平滑肌的作用。 ⑵常用药物及剂量：常用半胱氨酰 LT 受体拮抗 剂，如扎鲁司特 (zafirlukast)20mg 、每日 2 次， 或孟鲁司特 (montelukast)10mg 、每天 1 次。 ⑶不良反应：不良反应通常较轻微，主要是胃肠 道症状，少数有皮疹、血管性水肿、转氨酶升高， 停药后可恢复正常。

3 ．色苷酸钠及尼多酸钠 是非糖皮质激素抗炎药物。 ⑴作用机制：可部分抑制 IgE 介导的肥大细胞释放介质， 对其他炎症细胞释放介质亦有选择性抑制作用。 ⑵常用药物及剂量：色苷酸钠雾化吸人 3 ． 5 ～ 7mg 或干 粉吸人 20mg ，每日 3 ～ 4 次。 ⑶不良反应：本品体内无积蓄作用，少数可有咽喉不适、 胸闷、偶见皮疹，孕妇慎用。 4 ．其他药物 酮替酚 (ketotifen) 和新一代组胺 H 1 受体拮 抗剂阿司咪唑、曲尼斯特、氯雷他定在轻症哮喘和季节 性哮喘有一定效果，也可与 β 2 受体激动剂联合用药。

三、急性发作期的治疗 1 ．轻度 每日定时吸人糖皮质激素 (200 ～ 500~gBDP) 。 出现症状时吸人短效 β 2 受体激动剂，可间断吸人。 2 ．中 度 吸人剂量一般为每日 500 ～ l 000btgBDP ；规则吸人 β 2 受体激动剂或联合抗胆碱药吸人或口服长效 β 2 受体激 动剂。亦可加用口服 LT 拮抗剂，若不能缓解，可持续雾 化吸人 β 2 受体激动剂 ( 或联合用抗胆碱药吸人 ) ，或口服 糖皮质激素 (<60mg ／ d) 。必要时可用氨茶碱静脉注射。 3 ．重度至危重度 持续雾化吸人 β 2 受体激动剂，或合并 抗胆碱药；或静脉滴注氨茶碱或沙丁胺醇，加用口服 LT 拮抗剂。

四、哮喘的长期治疗 长期治疗方案： 1 ．间歇至轻度持续 2 ．中度持续 3 ．重度持续

五、免疫疗法 分为特异性和非特异性两种 ⒈特异性免疫：又称脱敏疗法 ( 或称减敏疗法 ) 。 采用特异性变应原 ( 如螨、花粉、猫毛等 ) 作定期 反复皮下注射，剂量由低至高，以产生免疫耐受 性，使患者脱 ( 减 ) 敏。 ⒉非特异性免疫疗法，如注射卡介苗、转移因子、 疫苗等生物制品抑制变应原反应的过程。