周围型肺癌 CT 征象 分 析 攀钢密地医院放射科

周围型肺癌： 系指发生于段及 段支气管以远的肺癌，约占原发性 支气管肺癌的 1/4 ，以腺癌多见。 其发病主要和以下因素有关：吸烟、 职业致癌因子、空气污染、电离辐 射、饮食与营养等。值得注意的是， 美国癌症学会将结核列为肺癌发病 因素之一。尤其是结核瘢痕者，男 性患肺癌的危险是正常人群的 5 倍。 女性则高达 10 倍。

分类：  周围肿块型肺癌  周围肺炎型肺癌 周围肿块型肺癌为肺内肿块性病变、边缘呈 分叶状或整齐，瘤 -- 肺境界面可有间质反应， 肿瘤周围也可有 薄层膨胀不全带。有的肿 块内形成瘢痕或坏死。瘤体位于胸膜下及肿 瘤内有较多瘢痕时，肿瘤表面胸膜可向瘤体 内陷入，形成胸膜凹陷。肿瘤坏死经支气管 排出后则形成空洞。 周围肺炎型肺癌可占据 — 个肺段的大部分、 一个完整肺段或一个以上肺段，有时甚至可 累及一个肺叶。其病理大体形态与大叶肺炎 相似。在病理切面上可清楚看到肺小叶间隔。 肿瘤周边部与正常肺组织移行，缺乏明确界 线。终末细支气管以上的各级支气管不易受 肿瘤侵犯。

临床表现：  由原发肿瘤引起的症状： 咯血、喘鸣、 胸闷等。  肿瘤局部扩展引起的症状： 胸痛、呼 吸困难、声嘶等。  由癌远处转移引起的症状： 头痛、呕 吐、局部疼痛、腹水、淋巴结肿大等。  癌作用与其他系统引起的肺外表现： 副癌综合症。

周围型肺癌的 CT 检查：  CT 的优点在于能发现普通 X 线检 查不能显示的解剖结构，特别对 于心脏后、脊柱旁沟和在肺尖。 近膈面下及肋骨头部极有帮助。 CT 还能辨认有无肺门和纵隔淋巴 结肿大。 CT 亦能显示肿瘤有无直 接侵犯邻近器官。另外它还有利 于胸内转移瘤的发现及鉴别诊断。

周围型肺癌的 CT 表现：  周围型肺癌的主要 CT 表现为肺内孤 立性肿块或结节。一般认为早期周围 型肺癌标准定在肿瘤直径 2cm 以下。 而进展期肺癌瘤体直径多在 4cm 以上。 我们下面从周围型肺癌的瘤体内部、 肿瘤一肺交界面、肿瘤邻近结构改变 等，综合叙述其 CT 表现。

 肿瘤－肺交界带的 CT 表现 分叶征： 病灶边缘呈凹凸相间，似分叶状，此为 周围型肺癌最主要的征象。但也有部分 肿块的边缘呈浅分弧状或光滑的球形。 在病理上分叶外凸部分和切迹部分均为 肿瘤细胞浸润生长及间质反应。由于肿 瘤细胞生长速度不均衡及邻近的支气管 或血管暂时及局部地阻碍癌细胞发展造 成的肿瘤边缘浅弧状凹凸不平及切迹， 形似分叶状。支气管、血管进出肿瘤及 胸膜陷入的部位可形成明显的凹陷。 （图 1 － 3 ）

瘤体的边缘多毛糙见毛刺征或棘突征。 毛刺征 ： 从肺窗观察，毛刺征表现为自瘤灶边缘向 周围肺野伸展的呈放射状、无分支的细、 短线条影，近瘤体处略粗。但并不是所 有层面或整个一周都能清楚看到。往往 以远肺门处显示概率最高。 产生该征象的主要原因为病灶邻近 2 — 3cm 范围内，肿瘤细胞浸润瘤体周围肺 支架结构，并见炎性反应及肺气肿。肺 泡壁、小叶间隔相互聚集靠向瘤体，呈 收网状。 （图 8 、 9 ）

棘突征：  在 CT 影象上表现为病灶边缘长 2 — 6mm ，宽 2 ． 5 — 6 ． 6mm 的棘形突 出，其顶端尖锐或钝圆。病理大切 片可见从肿瘤病灶向肺组织内伸出 的大小不同突起，其成分为肿瘤浸 润及间质增生。故可以认为其为肿 瘤生长的尖端部位，是向邻近肺组 织浸润的肿瘤组织。（图 10 － 12 ）

 肿瘤－肺交界带的非典型表现为肿块近 胸膜一侧的病灶边缘模糊，可能与淋巴 逆流致胸膜和小叶间隔增厚有关。发生 率可达 23 ％。  总之，肿瘤－肺交界带的形态学改变主 要取决与肿瘤的生长方式和宿主的反应。 通常在纵隔窗上我们重点观察分叶征和 棘突征，而在肺窗上重点观察毛刺征。  对肿瘤－肺交界带显示强调高分辨率 CT 的优势，其对肿瘤－肺交界带显示与大 体肉眼所见相仿。分叶、毛刺为可靠肺 癌征象。

 瘤体内部 CT 表现： 多数肿瘤的密度均匀，为软组织 CT 值；当肿瘤内部发生坏死时密 度不均匀（图 4 ），有时甚至可以 形成空洞；肿瘤可有钙化， CT 检 查时．其发生率约为 7 ％ —10 ％， 而平片仅为 1 ％。这是由于 CT 有较 高的密度分辨能力，可显示平片不 易发现的钙化。 CT 显示钙化多为 斑片状或结节状。

空泡征：  以瘤径＜ 3cm 的周围型小肺癌多见，常 见于瘤体中央区．少数近边缘，呈点状 低密度影，直径多为 1 — 2mm ， — 个或多 个，边界尚清。多个者呈蜂窝状，单个 时肺窗不一定能显示，多个空泡因时连 续几个肺窗均可见．尚可见于瘤一肺交 界区域。该征多数系瘤灶内未受肿瘤累 及的肺支架纳构如肺泡、扩张扭曲的细 支气管，少数为含黏液的腺泡结构。据 文献报道其显示率可达到 21 ％。但是检 查方法不当或认识不够可能造成假阳性， 如将空洞的一部分当成空泡，或将与扫 描层面垂直的含气支气管误判为空泡 。 （图 16 ， 17 ）

支气管充气征：  多见于小肺癌，典型表现者为瘤灶内管 状低密度影（气体密度），长短不一， 有的可见分支。非典型表现者为单个圆 形或椭圆形低密度影，出现于相邻的几 个扫描层面。该征象多见于附壁式生长 的肿瘤，癌细胞沿细支气管和肺泡表面 生长，而管腔仍通畅。  支气管充气征虽有一定的特征性，但不 是肺癌的特异性表现（肺泡细胞癌出现 率最高），曾有研究表明局限性机化性 肺炎该征的出现率为 44 ％，故因结合其 它征象综合判断。（图 18 ， 19 ）

 肿瘤邻近结构改变的 CT 表现：  肿瘤邻近结构的改变主要包括胸膜、 瘤周血管及支气管的改变。  胸膜的改变最常见的为胸膜凹陷征， 其次为肿瘤的胸膜浸润和播散。  瘤周血管及支气管的改变主要表现 为癌灶周围血管、支气管互相聚拢。

胸膜凹陷征：  一般认为其病理基础为瘤灶内纤维 瘢痕组织收缩，收缩力通过瘤体邻 近纤维网架传递到脏层胸膜面，将 脏层胸膜拉向瘤灶。凹入处与壁层 胸膜形成空隙，内为生理性液体充 填。凹入中心周围肺组织具有弹性， 以及凹入处在凹入过程中所收阻力 不一致，使得凹入区呈现为不规则 的多条沟槽。凹陷中心和周围沟槽 共同构成胸膜凹陷征的完整影像。

 当凹入中心与扫描层面平行时，见 典型胸膜凹陷征，即瘤灶与邻近胸 膜间见喇叭口，其与瘤灶线影相连。 当扫描层偏离凹陷中心时，线状影 分成两条或多条，有时见其与瘤体 渐分开，喇叭口影由大变小，甚至 一分为二。  不 主张将胸膜与瘤体间的所有线状 影均视为胸膜凹陷征。否则会削弱 其特异性，降低其诊断价值。 （图 20 － 24 ）

胸膜浸润：  胸膜浸润见于胸膜下肿瘤或肿瘤 增大直接浸润壁层胸膜。常表现 为肿块与胸壁间胸膜线消失，与 胸壁广基底相连，交角变钝。甚 至可以形成胸膜播散。 （图 25 ， 26 ）

邻近血管、支气管改变：  周围型肺癌周围血管和支气管可相互聚 拢，当血管、支气管走行与扫描层面平 行时比较明显。形成机制多认为与肿瘤 内成纤维化反应有关。  常见肿瘤与支气管的关系： a. 支气管到 达肿瘤边缘时被阻断； b. 支气管进入瘤 体，癌组织沿支气管壁浸润，致管壁不 规则增厚，管腔不规则狭窄。 c. 肿瘤推压 支气管，成手抱球样。（图 27 － 29 ）

周围型肺癌的增强 CT 表现：  理论上，肺结节灶在注射造影剂后，强 化程度取决结节供血的多少和病灶内血 管外间隙造影剂的浓度。  病灶均匀强化型，多见于 8 － 15mm 大小 的病灶。  外周强化型，在病灶外围见宽窄不一的 高密度带，而中心强化不明显。多见于 3 － 4cm 大小的病灶。  不均匀强化，表现为结节状强化。 （图 30 － 32 ）

周围型肺癌的转移： 略 略

周围型肺癌不常见的 CT 表现： 略 略

周围型肺癌的鉴别诊断： 略 略

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注：病理证实为腺癌。 图1图1

图2图2

图3图3 当肿瘤边 缘光滑无分 叶，且密度 均匀，肺癌 征象不典型 时，应当考 虑穿刺活检 明确诊断

图4图4 肿瘤内 部有坏 死，密 度不均。 肿块后 界生长 受斜裂 阻隔而 显得较 为平直 与光滑。 病理证 实为鳞 癌

钙化：  多数人认为，肿瘤钙化的有无对良恶性 病变的鉴别以及原发与继发性肿瘤的区 分均无帮助。相对重要的是肿瘤内部钙 化灶的形态。  钙化的机制主要为以下及方面： a. 营养 不良性钙化，肿瘤供血障碍，癌细胞变 性坏死，局部酸碱度改变，钙盐沉积； b. 瘢痕或支气管软骨钙化为肿瘤包裹； c. 在 瘢痕或肉芽肿基础上发生的钙化。钙化 多位于肉芽肿内。 d. 与肿瘤内分泌有关， 即肿瘤本身的钙化，如黏液性腺瘤，其 内分泌因子促进肿瘤钙盐沉积。

图5图5 斑片状钙化多发生在肿瘤的中心部 位，是因肿瘤供血障碍坏死后而发生， 肿瘤直径多在 6cm 以上。

图6图6 结节状钙化密度较高，多位于肿瘤边缘部 位，是因肿瘤生长增大过程中将肺原有钙 化包裹到瘤体内。年轮样钙化、爆米花样 钙化基本排除恶性。

图 15 右上肺错构瘤 右上肺结核钙化， 钙化灶为斑点状。

空洞：  鳞癌空洞的发生率高于其它类型。  癌性空洞的典型表现为厚壁或壁厚薄不均，内 壁凹凸不平，成结节状，外壁成波浪状或分叶 状。多为偏心性。  产生的原因有以下 3 种可能： a. 真性肺大泡或 支气管囊肿内发生肿瘤； b. 肿瘤广泛坏死； c. 肿瘤压迫或堵塞邻近支气管致肺气肿、肺大泡 形成，以后癌组织靠大泡壁生长而成。  空洞壁的厚度对良恶性的鉴别诊断有一定价值， 一般认为，壁厚 ≤4mm 偏向于良性，而壁厚 ≥15mm 偏向于恶性。不论壁的厚薄，如显示内 壁不规则，尤其是当有壁结节时，则为癌性空 洞的重要依据。

图 13

图 14

图7图7 若肿块中心部坏死，经支气管排除后可呈壁厚薄不均匀 的偏心性空洞

图8图8

图9图9

图 10

图 11

图 12

图 16 空泡征

图 17

图 18 支气管充气征

图 19  同例术后标本扫描，使支气管 走行与扫描层面平行  右下肺外基 底段支气管 充气征

图 20 胸膜凹陷征

图 21

图 23  看标本 看标本

图 24

图 25 胸膜浸润

图 26

图 27 邻近血管支气管改变  肺门与瘤体间见血管集束征

图 28  支气管到达肿瘤表面后被阻断

图 29  支气管进入瘤体内部

图 30 肿瘤的 强化 肿瘤均匀强化

图 31 肿瘤边缘带状强化

图 32 肿瘤结节样强化