肺炎支原体肺炎 分宜县人民医院呼吸内科 许志文
病例 患者，女性， 25 岁，因 “ 发热，咳嗽 10 天 ” 入 院。 患者为在读研究生，既往身体健康，无过敏 史，发病前无明显诱因，起病缓慢，发热、 体温 37.5~38.5 ℃，发热无规律，无寒战， 无盗汗，咳嗽为干咳，呈阵发性，自服 “ 阿 莫西林 ”5 天，症状无缓解。其余情况无特殊。 查体： T38.3 ℃， R20 次 / 分， P96 次 / 分， BP110/70mmHg ，神清，口唇无发绀，咽 充血，双肺呼吸音清晰，左下肺偶可闻及少 量干啰音。余查体无异常。
辅助检查 血常规 WBC 10.9*10~9/L S 75% L21%HB127g/l PLT145*10~9/L CRP 正常， ESR43mm/h 血清支原体抗体 IgM 、 IgG 均阴性，军 团菌、病毒、结核抗体检查阴性， 肝功能 ALT87U/L AST 97U/L 肺 CT 提示左下肺斑片状阴影。
诊断和治疗 考虑社区获得性肺炎。 给予头孢呋辛钠， 2.25g/l ，每日 2 次静 脉滴注。 治疗五天，症状无明显缓解。 PPD 试验阴性， 再次复查支原体抗体 IgM1:80 阳性， IgG 阴性。
治疗后思考 患者考虑社区获得性肺炎，为什么治 疗无效？我们应该考虑 3 个问题：①用 药是否覆盖常见病原体；②是否存在 特异性病原体感染；③是否为非感染 性疾病。 结合患者的临床表现，低热，刺激性 干咳，肺部阴影及新出现的支原体抗 体 IgM1:80 阳性，考虑肺炎支原体感染 可能性大。
调整治疗方案 改用阿奇霉素， 0.5g ， qd ， 5 天后体温 正常，咳嗽明显减轻，精神状态亦好 转。 1 周后复查胸部 CT 示左肺下斑片 状影消失。 最后确诊：社区获得性肺炎（肺炎支 原体肺炎）。
支原体 支原体是介于病毒和细菌之间，能独 立生活的最小微生物，没有细胞壁， β 类酰胺类抗生素（包括青霉素类和先 锋类）治疗无效。潜伏期 2~3 周；
支原体肺炎 是成人和学龄前儿童呼吸道感染常见的病原 菌之一。 在国内报道支原体肺炎在 CAP 中占 22.3%~36% 。 国外报道支原体肺炎占全部肺炎 15%~20% 英国胸科协会支原体肺炎占成人 CAP 的 5%~18% 。 在美国，约 20% 的 CAP 住院患者系肺炎支原 体所致。 支原体肺炎每隔 4~8 年出现一次流行高峰。 5 岁以下及 40 岁以上的患支原体肺炎少见。
临床表现 临床表现不典型，极易误诊和漏诊，不仅引 起呼吸道、肺部炎症，还可导致肺外多器官 系统的并发症，表现在肝脏、肾脏、心血管、 神经、血液、皮肤过敏等。可出现低热、中 热，也可出现高热。 儿童如果出现耳朵疼痛，前期有感冒症状， 想到鼓膜炎，想到肺炎支原体感染。 青壮年，既往没有心血管疾病，继发感冒症 状后出现心悸，胸闷，心律不齐，早搏， ST-T 改变，心肌酶谱异常，除了想到病毒性 心肌炎，还应该想到肺炎支原体引起的肺外 症状。
特异性检查 支原体 IgM,IgG （即 MP- IgM,MP-IgG ） IgM 出现叫早,MP- IgM 阳性是急性感染 的标志。 肺炎支原体培养难度较大，时间较长 且阳性率不高，急性感染后数月内上 呼吸道仍可持续排除肺炎支原体，因 此，阳性培养结果也不能完全肯定是 肺炎支原体的急性感染期。
治疗 治疗很简单：主要选择大环内脂抗生 素，呼吸喹诺酮也有效。 红霉素 0.5g q8h 天为 1 疗程， 病情重可延长至 21 天。 替代疗法：克拉霉素 0.5g/ 次， bid ；阿 奇霉素 0.5g 首日顿服，以后每日 0.25g ， 连用 5 天。
临床经验 对于发热，咳嗽，尤其是刺激性干咳时间长， 肺部体征不明显，全身中毒症状不重者，注 意肺炎支原体引起的大叶性肺炎可能。 如成人出现畸形呼吸道感染， 3 天以上持续 发热，刺激性咳嗽，经一般治疗无效者，建 议常规检测 MP-IgM 抗体，有助于肺炎支原 体肺炎诊断。 支原体肺炎的 X 线表现多发生在下叶，多达 数为单叶或单肺段分布，有浸润分布，有实 变， X 线表现与体征往往不成比例，即 X 线 有较多浸润，患者症状轻微。部分患者可出 现少量胸腔积液。
临床经验 在针对支原体肺炎，将大环内酯类和氟喹诺 酮类比较，首选大环内酯类。 将红霉素和阿奇霉素比较，更倾向于选择阿 奇霉素。因为红霉素半衰期短，口服吸收率 低，易出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠 道不适，且静脉滴注过快或浓度过高可致血 栓性静脉炎。而阿奇霉素是第二代半合成大 环内酯类抗生素，与红霉素相比，具有抗菌 谱较广、对酸稳定、半衰期长凳特点，在感 染部位易达到较高浓度而起到更好的抗菌效 果。阿奇相对于其它大环内酯类副反应少， 给药方便，患者的依从性好。