儿童闭塞性细支气管炎 ( Bronchiolitis Obliterans, BO ) 新疆医科大学第一附属医院儿科 张季红

什么是 BO  闭塞性细支气管炎 （ Bronchiolitis Obliterans ）  1901 年由德国病理学家 Lange 首次报道并命名  BO 是一病理诊断，由肉芽组织或纤维化组织 部分或完全的阻塞细支气管或肺泡小管  从临床意义上讲是一种小气道炎症损伤相关的 慢性气流受限综合征

流行病学  目前尚无可获得的流行病学资料  在南美地区如巴西、乌拉圭、阿根廷和智 利,BO 是导致儿童慢性阻塞性肺疾病的主要病 因

病因  感染  骨髓移植、器官移植  吸入或摄入有毒物质  自身免疫性疾病和血管炎  宿主因素或环境因素

病因－感染  下呼吸道感染, 病毒感染  约 1% 急性病毒性下呼吸道感染发展成 BO  最常见病原：腺病毒 ( 3 ， 5 ， 7 ， 21 血清型 )

病因－感染（续） 腺病毒的型别 / 数量 宿主的体质 / 免疫反应 环境因素 急性期的严重程度 远期合并症

病因－感染（续）  与 BO 相关病毒：麻疹病毒、单疱病毒、流感 病毒、副流感病毒 3 型、人类免疫缺陷病毒 1 型  RSV : 作为 BO 的潜在诱因值得怀疑，因为呼吸 道合胞病毒感染是如此常见，而 BO 却相对太 过少见了。近期的一则病例报告强调了 RSV 作 为 BO 的前期感染病原缺乏文献依据  支原体感染、百日咳等与 BO 的发生相关  真菌？

病因－器官移植  肺移植后 35 ％－ 60 ％会发展成 BO  骨髓移植后约 10 ％发展成 BO 高危因素：急性移植物抗宿主反应（ GVHD ） 其它因素：骨髓移植前的状态 骨髓移植过程中的疾病（病毒性肺炎 ) 免疫抑制剂的应用

病因－自身免疫性疾病和血管炎  风湿性关节炎、硬皮病、克隆病和 Stevens-Johnson 综合征 ( SJS )  疾病过程相关？治疗用药？  BO 是 SJS 一种少见但严重的慢性肺部并发症， 可发生于 SJS 后的 5 天到 10 月，发病机制尚不 清楚，可能与 SJS 引起的气道损伤或原发和 继发的感染及 Ⅲ 型变态反应有关

病因－宿主因素或环境因素 种族倾向：新西兰境内的波利尼西亚儿童 加拿大中心地带的美国儿童 基因或环境因素对 BO 的发病可能很重要

病理改变  特征性病理改变： 小气道炎性细胞、肉芽组织和 / 或纤维组织阻塞和闭塞 细支气管旁的炎症和 / 或纤维化 肺不张 大气道的支气管扩张， 血管容积和 / 或数量的减少  具体表现： 增殖性毛细支气管炎 狭窄性毛细支气管炎 也可能是连续发生的一个统一体

病理改变（续）  BO 从组织学上变化大，可为轻的细支气管炎到细支气 管和气管被纤维化组织完全阻塞  早期毛细支气管上皮坏死和粘膜、粘膜下、毛细支气管 周围以及毛细支气管腔的炎症渗出，主要是终末毛细支 气管腔  炎症渗出有淋巴细胞、浆细胞和中性粒细胞，单核细胞 主要在毛细支气管壁，中性粒细胞主要在毛细支气管腔  毛细支气管扭曲和包含粘液栓  进一步发展：粘膜下纤维化，并发展到毛细支气管腔， 管腔减小最后闭塞，不可逆

病理改变（续） 炎性细胞浸润的特异性 23 例儿童 BO 开胸肺活检结果与正常气道进行对比， CD 3 + T 细胞最多见，其中以 CD 8 + T 细胞占优势。相 对于对照组， BO 病人有大量 CD 8 +, CD 4 +, CD 20 +, 粒 酶 B +, 和穿孔素阳性淋巴细胞浸润

临床表现  诱因：有感染或其他原因引起肺损伤的前驱病史  症状：轻重不一，多数表现为持续的咳嗽、喘息、 呼吸急促、呼吸困难，运动耐受力差。易患呼吸道 感染，使症状进一步加重  体征：呼吸增快，呼吸动度大，有鼻扇、三凹征。 肺部喘鸣音和湿啰音是最常见体征。杵状指趾不多 见  病程：持续 6 周以上  治疗反应：未合并感染时抗感染治疗不能使症状缓 解，对支气管舒张剂反应差

实验室检查  血气分析  肺功能  影像学  电子支气管镜检查  肺通气灌注扫描

实验室检查－血气分析  低氧血症，动脉血氧饱和度降低  可用来评估病情的严重程度

实验室检查－肺功能  常用而重要的方法  小气道疾病的重要指标 : FEV 1 FEF 25 － 75  世界心肺移植协会 1993 年提议、 2002 年修订 BO 临床分级，肺功能被广泛用于描述 BO  可用于 BO 疗效的观察  儿童处于生长发育过程中，建议用所测值占 预计值的百分数来表示

实验室检查－胸片  无特异性改变  两肺过度充气  随病情进展，出现斑片状肺泡浸润影，呈 毛玻璃样，边缘不清  可有单侧透明肺

例 BO 患儿临床研究  纹理紊乱、模糊、毛糙， 100%  实质浸润 22 例， 68.8 ％  过度充气 7 例， 21.9 ％  间质浸润 6 例， 18.8 ％  肺不张 2 例， 6.3 ％  合并有单侧透明肺 2 例， 6.3 ％ 王维 申昆玲等 中华儿科杂志 （ 10 ）：

例 BO 患儿临床研究  马赛克灌注征 34 例， 81.0 ％  合并肺实变者 23 例， 54.8 ％，  支气管扩张 14 例， 33.3 ％  支气管壁增厚 14 例， 33.3 ％  肺不张 4 例， 9.5 ％  合并单侧透明肺者 2 例， 4.8 ％ 王维 申昆玲等 中华儿科杂志 （ 10 ）：

实验室检查－电子支气管镜  除外气道发育畸形  取支气管粘膜活检

诊断  病理诊断的局限性： 病变呈补丁样分布 有创 敏感率为 15 － 78 ％ 特异性 75 － 93 ％

临床诊断 BO 标准  前驱史：发病之前有感染或其他原因所致的细支气管 损伤史  临床表现：持续或反复喘息或咳嗽、呼吸急促、呼吸 困难，运动不耐受。双肺可闻及广泛喘鸣音、湿啰音， 并持续存在，达 6 周以上，对支气管舒张剂反应差  辅助检查：胸部 HRCT 显示马赛克灌注征、支气管扩 张、支气管壁增厚。肺功能显示小气道阻塞性通气功 能障碍或混合性通气功能障碍，支气管舒张试验多为 阴性  排除其他引起咳喘的疾病，如呼吸道感染、支气管哮 喘、各种先天支气管肺发育畸形、肺结核、弥漫性泛 细支气管炎等

确定诊断 BO 标准  BO 病变呈斑片样分布，肺活检不一定取到病变 部位  BO 确诊需病理证实  符合临床诊断标准，又有 BO 典型的病理改变者 可确诊

鉴别诊断 1. 下呼吸道感染 2. 支气管哮喘 3. 肺结核 4. 先天发育异常 5. 弥漫性泛细支气管炎

鉴别诊断－下呼吸道感染  可有发热、咳嗽、喘息和呼吸困难。查体可有三凹 征，听诊有喘鸣音及细湿罗音。胸片可表现为支气 管周围的渗出，过度充气，和肺段的不张。与之不 同， BO 的以上症状不会在 1 － 2 周内好转，而是持续 存在  特别是各种免疫缺陷病所致反复肺炎，致咳喘症状 反复持续

鉴别诊断－支气管哮喘 不同点 BO 哮喘 症状持续性发作性 HRCT 小支气管柱状扩张， 马赛克征 严重病例有支气管 壁增厚 支扩药大多无反应缓解 特应性体质无有 家族史无有

鉴别诊断－肺结核 鉴别点 BO 肺结核 结核接触史无有 结核中毒症状无有 PPD 阴性阳性 结核菌痰检阴性阳性 影像学马赛克纵隔淋巴结肿大， 结核病灶

鉴别诊断－先天发育异常  气道发育畸形：气管狭窄、软化、分支异常 支气管狭窄、软化、分支异常  肺发育畸形：支气管肺囊肿等  先天性心血管发育畸形：异常血管环、先天性 心脏病等

鉴别诊断－弥漫性泛细支气管炎  多有鼻窦炎  胸部 HRCT 显示双肺弥漫分布小叶中心结节和 支气管扩张  小剂量红霉素治疗有效

治疗－治疗概论  目前尚没有世界公认的 BO 治疗准则  困难且不成功：可能是由于诊断过晚， 不可逆的纤维化改变和气道阻塞已经存 在  早期治疗可能可以阻断疾病的进程

治疗－皮质醇激素  减少气道高反应性和继发于病毒感染和 过敏的支气管狭窄  一些动物实验已经提示激素可以减轻这 一疾病过程  激素应用的剂量、疗程和形式存在争议

治疗－皮质醇激素（续）  口服泼尼松 1 － 2 mg/ （ kg·d ）， 1 － 3 月逐 渐减量，总疗程 1 年  联合应用泼尼松口服和激素吸入治疗，疗 程 1 － 60 月不等。对支气管扩张剂有反应 应是长期应用激素的指标  静脉甲强龙 30 mg/ （ kg·d ）, 连用 3d ，每 30 天 1 次

治疗－皮质醇激素（续）  吸入激素： 可减少气道高反应性 避免全身用药的副作用 严重的呼吸阻塞使气溶胶根本 无法到 达肺周围组织 加大吸入剂量（二丙酸倍氯米松 >1500μg ），但缺乏安全性依据

治疗－支气管扩张剂  可以部分减少阻塞症状，特别在 2 岁以内 的小儿  绝大多数患者没有立即的反应出现  长效 β 2 肾上腺素受体激动剂可考虑用于为 减少吸入或全身激素用量的联合用药，不 单独使用

治疗－其他治疗方法 抗生素 :  易于合并呼吸道细菌感染  病原通常就是气道最常见的病原菌，抗生素的选 择应针对这些病原  伴有广泛支气管扩张的 BO 患者更需要抗生素治 疗。  大环内酯类抗生素，特别是阿奇霉素在抗菌活性 之外有抗炎特性

治疗－其他治疗方法（续）  肺部理疗 : 针对支气管扩张和肺不张，减少支气管扩张 相关问题的发生率，避免反复感染  氧疗 :BO 患儿需长期氧疗，平均疗程 28 个月，吸氧浓 度要达到能使氧饱和度维持在 94 ％以上（氧合指数 0.25 － 0.4 ）  肺移植：持续存在的严重的气流阻塞状态、伴有肺功 能降低、越来越需要氧气支持的 BO 患儿可行肺移植， 为患儿提供了多年的生活质量改善，是不可取代的治 疗方法，儿科移植后存活几率与成人相似

预后  BO 的预后不确定，可能与潜在病因和疾病发展 速度相关  一项前瞻性的研究观察 31 例感染后 BO 的临床过 程和影响预后的因素。 3.5 年的随访过程中， 22.6% 临床缓解， 67.7% 呼吸道症状体征持续， 9.7% 死亡。影响预后的因素有：起病年龄晚， 过敏体质存在，表现为血清 IgE 升高，预后不佳

例 BO 患儿临床研究  死亡： 1 例， 2.38 ％  电话随访： 21 例 (50 ％ ) ，随访时间 1 月－ 5 年，症状持 续，有运动不耐受，易患呼吸道感染，治疗不彻底  来院复查： 9 例（ 21.4 ％），症状体征持续，临床症 状好转 4 例，占 9 例的 44.4 ％ 肺功能及肺 CT 好转： 2 例，占 9 例的 22.2 ％ 肺功能好转而肺 CT 加重： 1 例 肺功能加重而肺 CT 好转： 2 例 肺功能和肺 CT 均加重： 4 例 王维 申昆玲等 中华儿科杂志 （ 10 ）：

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