河南省人民医院 二内肾病风湿免疫科 刘 冰 认识关节炎

LOGO 14 个关节区

 有以下症状时，要看风湿免疫科 1. 关节痛、肿、活动受限 2. 发热

关节炎类型  风湿性关节炎  类风湿性关节炎  感染性关节炎  未分化性关节炎  强直性脊柱炎  银屑病性关节炎  反应性关节炎  骨关节炎  痛风性关节炎

其他疾病伴有关节炎  系统性红斑狼疮  混合性结缔组织病  干燥综合征  多发性肌炎  成人 Still 病  系统性硬化  系统性多血管炎等

认识类风湿性关节炎

女， 52 岁， 手指关节，肘， 肩，膝关节肿痛 2 月，伴低热，晨僵

RA 腕关节畸形

女， 72 岁，诊断类风湿关节炎 20 余年， 疼痛时轻时重，再次加重 1 月，

男， 30 岁发病，今年 45 岁，

RA 概念 特点 小关节，对称性，持续性，多关节炎 结构破坏、畸形、功能丧失, 多见于女性 多关节、慢性、非化脓性炎症为主 要表现的全身性疾病

发病原因 发育因素环境因素 遗传因素

临床症状 ---- 关节表现  手  腕  肘  肩  膝  足和踝  颈椎

LOGO RA ： 14 个关节区 表示：早期易 累及的关节

关节表现 ---- 疼痛 » 最突出的症状是疼痛 » 多关节、全身性的、慢性、对称性 » 关节疼痛以夜间、晨间及关节起动时 明显、稍微活动后减轻 » 初期表现在指、腕、趾等小关节疼痛

关节表现 -- 肿胀 早期皮肤变色及轻度梭改变 关节肿胀

LOGO 关节周围皮下结节

关节表现 ---- 晨僵 ◆ 晨起后或经过一段时间停止活动后，病变关节出现僵 硬，活动受限，影响翻身、扣衣扣、握拳等活动，活动 后消失 ◆晨僵是类风湿关节炎的一种早期表现 ◆晨僵的时间与病变程度相平行。病情缓解后，僵硬时间 即缩短，甚至消失，所以僵硬时间可作为观察病情活动 及轻重的一个指标。

急性发作病情重 —— 发热  体温在 37.4—38.5°  个别可高热 39°

关节表现－－活动障碍、关节变形 早期关节肿胀引起的活动障碍可恢复正常。 如不及时治疗，继续发展，关节内发生纤维及骨性融合， 造成不可逆的关节破坏，将严重影响了整体的活动功能， 如握力下降，不能扣纽扣，不能持物, 梳头困难, 影响蹲站功 能，行走困难, 影响张口和咀嚼功能等。 关节变形是本病的晚期的表现。 专家提醒：及时发现症状， 早期、正规的治疗 能使大部分病人避免此类症状

关节表现 — 畸形

关节外表现 一般类风湿性关节病变只能致残，而关节外病变则有致死 的可能。尤其要引起大家的重视。 发热，贫血 类风湿血管炎 类风湿性心脏损害 胸膜及肺的损害 神经系统损害 眼的损害 干燥综合征 患者应到正规医 院进行全面、系 统得检查治疗

辅助检查 类风湿因子 血沉 抗环瓜酸抗体 RFESRCCP

尿 常规 关节液 肝肾功能 放射学 血常规 可判断有无慢性病理性贫血 可判断有无药物的毒副作用 可区别感染性关节炎、结晶性关节炎 了解肾脏的情况 您了解这些检查吗？ 对诊断、关节破坏、治疗、预后有帮助

放射学 滑膜炎 滑模炎症 骨破坏 超声 MRI Ｘ线

诊 断诊 断

受累关节数 (0-5) 1 中大关节 中大关节 小关节 小关节 3 >10 至少一个为小关节 5 血清学抗体检测 (0-3) RF 或抗 CCP 均阴性 0 RF 或抗 CCP 至少一项低滴度阳性 2 RF 或抗 CCP 至少一项高滴度阳性 3 滑膜炎持续时间 (0-1) <6 周 0  6 周 1 急性期反应物 (0-1) CRP 或 ESR 均正常 0 CRP 或 ESR 增高 1 6 分或以上 肯定 RA 诊断 ACR/EULA R 2009 年 RA 诊断标准

诊断 RA 的 “ 三驾马车 ”  关节表现  肿、痛、活动受限  炎症指标  血小板、血沉、 C 反应蛋白  自身抗体  RF ，抭 CCP…

诊断困难的 RA  关节不肿  少关节炎  关节炎不对称  一过性、游走性关节肿痛  以上三种常见于更年期女性

关节不肿不能排除 RA  女性， 40 岁，双膝关节痛 1 月余，呈持续性 ，活动后加重，无发热、关节肿， ESR 35mm/h 。  医生考虑骨关节炎，嘱休息、制动  半个月后痛无缓解，予关节内注射透明质酸 ，每周一次，共三次，症状无减轻，并出现 膝关节肿  查血 RF(-) ，抭 CCP(+) ，诊断 RA ，服扶他 林、 MTX 、 LEF ， 3 周后肿、痛明显减轻

治 疗治 疗

RA 治疗策略：如救火  RA 为一急症 !  早期诊断 (<3 个月 ) 并立即开始治疗为取得良 好预后的关键  不仅要缓解症状，更重要是抑制体内免疫过 程  个体化治疗： “ 世界上没有两个完全相同的 RA 患者 ”

药物治疗 Title. Title ThemeGallery is a Design Digital Content & Contents mall developed by Guild Design Inc. Title 生物制剂 Title. Title 肾上腺糖皮质激素 Title 改变病情抗风湿药 镇痛抗炎药

如何正规治疗？ 症状及时检查 几种药物同时服用 定期检查，按时服药 周期长 早期联合规范 长程

类风湿关节炎治疗药物的最新进展  新的治疗理念：  靶向治疗：直接针对引发类风关的致病因子  新的药物种类：  生物制剂：通过最新基因重组技术，生产出和 人体内结构类似的蛋白质药物  典型代表： 益赛普 类克

传统治疗 非特异性抗炎及 免疫抑制 生物制剂 VS 靶向治疗 化学合成，针对性差 起效慢 毒副作用明显 无骨关节长期保护 价格低廉 针对性强，有效率高 结构和人体内成分相似 起效迅速 毒副作用轻 骨关节长期保护 生产成本高，价格贵 生物制剂和传统治疗比较

治疗中的误区 误区一 误区二 误区三 西药副作大 中药副作小， 中药比西药好 强的松不能服， 用了要上瘾。 患了类风关，十 之八九要残废 是否患类关， 测定类风湿因 子便知 误区四 每次都服用同 样的药，自己 到药房买一些 就可以了，不 必经常到医院 去

严格控制（ Tight Control ） 密切随访：活动期至少每月随访 1 次， 稳定期至少每 3 个月随访一次 根据病情活动度调整治疗方案 直至临床缓解或低度活动，并尽可能 长期维持（至少 6 个月以上） M F Bakker.Ann Rheum Dis.2007,66:56-60

类风关患者如何进行日常保养

生活上的注意事项 取物时先蹲下 不穿高跟鞋 尽量不用手 提而用肩扛 长时间坐时注意 椅子高度 尽量双手持物使用辅助器具 关节注意保暖 从椅子上站起来时， 尽量使用肘关节助力

常见问题

类风湿关节炎能根治吗？ 正规治疗 ——  75% 的病人反反复复，需要长期治 疗  10% 的病人治疗缓解，不再复发  15% 的病人不能控制病情。 75% 15% 10% 所以，一定要坚持正规治疗！！ 事实上，因为没有得到正规的治 疗，导致关节骨质破坏，功能丧 失，成为残疾的患者非常之多。

类风关是遗传病吗？  类风关有轻微的家族聚集倾向和孪生子共同患 病现象，提示遗传因素在类风关发病中起一定的 作用；  同卵双生子的共同患病机会并非 100% ，而是 30%-50% ，异卵双生子则仅为 5% 左右，这说明 类风关像高血压、糖尿病一样不是由单一基因决 定； 因此， RA 有遗传易感性，但发病是多种因素综 合作用的结果，遗传只起一定作用！

为什么要系统治疗？ 2002 年美国风湿病学会指出： RA 的治疗的根本目的 就是防止和控制关节破坏，阻止功能丧失及减轻疼痛。 早期使用改变病情药物（慢作用药），可控制疾病的进 展，减少致残。 类风关患者若不及时进行合理治疗 —— 3 年内 70% 患者出现关节病变 5-10 年致残率 60% ； 30 年致残率 90% ； 伴关节外受累者：病死率 50% 。

生育与类风关有什么关系？ 没有证据提示类风关会直接影响生育 。 约 70 ％女性怀孕后症状会好转，但分 娩后病情可能再次复发。 怀孕过程中患者仍需服用治疗类风关的 药物，但应选择对胎儿影响较小的制剂 。 请向专科医生咨询。

需要服用多长时间的药物？  目前尚没有统一的停药时间，需 要个体化治疗，  一般情况下，病情控制后仍然需 要药物维持治疗，  大概 1 － 5 年的时间，甚至更长 。