腹内高压 & 腹腔间室综合征 ICU 范永芬

课程内容 腹内压 引起腹内压升高的原因 AIH/ACS 病理与生理 IAP 的监测 AIH/ACS 治疗与护理

腹内压 腹腔脏器容量 腹腔空间容物：血液、液体、肿瘤等 腹壁顺应性 隐藏在腹腔内的压力

引起 IAP 升高的常见病因 腹膜后容量增加 : 胰腺炎、 腹膜后或骨盆出血、腹主动脉破 裂、大动脉手术、腹膜后脓肿、腹膜后脏器水肿或积水等。 腹膜内容量增加 : 腹膜内出血、腹主动脉瘤向游离腹腔内破 裂、 急性胃扩张、肠梗阻、 肠系膜静脉栓塞、 气腹、 腹腔 填塞、腹腔脓肿、腹内大肿瘤、复苏后继发性内脏水肿 (SIRS) 、肝移植等。 腹部外来压迫 : 烧伤痂、腹裂或脐突畸形修复、大疝气回复、 气体抗休克衣、大腿加压阻断、部包扎等。 慢性疾病 : 向心性肥胖、腹水、腹部巨大肿瘤、腹膜透析、 妊娠等。

IAH/ACS 病理生理

IAP 分级 压力 (mm Hg) 压力 (mm Hg) 解释 0 正常 1-10 大部分 ICU 患者常见 > IAH 危险性 IAH – 考虑非创伤性干预 >20-25 达到 ACS – 强烈

不同 IAP 的病理生理 mm Hg: § 细胞因子释放和毛细血管渗出 § 第三间隙液体 § 静脉回流和前负荷 § 早期影响 ICP 和 CPP

不同 IAP 的病理生理 mm Hg: 壁腹血供减少 42% 肠道和腹腔内脏器血供显著减少，导致 局部酸中毒和自由基形成. 肠道细菌移位（跨肠道）

不同 IAP 的病理生理 mm Hg: 血流动力学进一步恶化 : 静脉回流、心输 出量、内脏灌注明显减少、 SVR 、 CVP 、 PAWP 明显升高 肺扭曲 :TLC 、 FRC 、 RV 减少、通气压力 增加，高碳酸血症、低氧血症

不同 IAP 的病理生理 mm Hg: 肠道缺血：粘膜血流量减少到 基础血流 量的 61% ，肠道酸中毒增加 肾功能障碍 : 少尿、无尿等 脑灌注问题 : 随着 ICP 增加影响 CPP

不同 IAP 的病理生理 mm Hg: 血流动力学 “ 崩溃 ” 、酸中毒进一步恶化, 高碳酸血症、低氧血症、无尿. 腹主动脉减少 58% 、肠系膜上动脉减少 39% 、肾动脉减少 30% 腹壁血流减少了 80% 氧合、通气障碍

病理生理 -- 对各脏器的影响

心脏的具体影响 – 前负荷 : § IAH 使膈肌上抬，压迫胸腔内脏器减少胸腔内 容量； § 与正压通气一起引起胸内压 (ITP) 升高. § 胸内压升高阻碍静脉血回流至胸腔； § 膈肌上抬压迫下腔静脉； § 胸内压升高压迫下腔静脉引起骨盆和下肢淤血 结果 : 显著降低静脉回心血量 ( 前负荷）

病理生理 -- 对各脏器的影响 心脏的具体影响 – 心肌收缩力 : 胸腔容量减少加上胸内压增高导致肺动脉压力增高， 左心回心血量减少 肺动脉压力增高引起 RV 扩张、室间隔偏向左侧和 RV 壁 张力增加，使 RV 做功和氧耗增加 左心回心血量减少和室间隔梗阻因素最终引起心输出 量下降 结果 : 右冠状动脉血流下降引起右室心内膜下缺血，加 重心脏功能不全

病理生理 -- 对各脏器的影响 心脏的具体影响 – 后负荷 : IAH 使动脉血管某种程度直接受压增加后负 荷； 更重要的是，由于心输出量减少机体为维持 血压而使 SVR 增高 结果 : SVR 升高导致本身缺血和静脉淤血的器官 血流减少 ，引起缺血和毛细血管渗出加剧，进 一步加重症状.

病理生理 -- 对各脏器的影响 心脏的具体影响 – 血流动力学 : 胸内压升高直接影响传统的压力型的血流动 力学监测如： CVP 和 PAOP (wedge). 而这些压力型监测结果错误的增大将不能有 效的反映实践液体复苏的终点； 结果 : 如不能准确把握这些, 并且依赖以压力为 基础的心功能指标会导致液体复苏不足，全身 器官缺血增加 MOF 和死亡的风险。

病理生理 -- 对各脏器的影响 心血管 : IAP 增加引起 : § 腔静脉压缩导致回心血量减少 § 胸腔内压力升高对心脏造成不利影响 § 对大动脉和系统动脉树挤压 结果 : § 心排量减少 § 增加心脏做功 § 心功能不全 、最终导致心跳骤停

病理生理 -- 对各脏器的影响 中枢神经系统 : IAP 增加引起 : – 胸腔内压力 – 上腔静脉 (SVC) 压力 ，影响上腔静脉回 流 结果 : – 中心静脉压和静内静脉压力 – 颅内压 – 脑灌注压 – 脑水肿、脑缺氧、脑损伤

病理生理 -- 对各脏器的影响 肺 : IAP 增加引起 : 膈肌上台，肺容积减少 结果 : § 胸腔内压力 ( 进一步影响回心血量、 引发 心脏问题 ) § 肺顺应性 增加气道压力 § 潮气量 § 气压伤, 肺不张, 低氧, PaCO2

病理生理 -- 对各脏器的影响 胃肠道 : IAP 增加引起 : - 挤压肠系膜动脉 - 肠系膜静脉和毛细血管充血 - 肠道血供减少 结果 : – 肠道灌注减少、 肠道水肿渗出增加 – 缺血、坏死、细胞因子释放 – 细菌移位 – SIRS – 进一步引起 IAP 升高

病理生理 -- 对各脏器的影响 肾脏 : IAP 增加引起 : – 挤压肾静脉和动脉 – 降低 CO 向肾脏的血供 结果 : – 肾动脉和静脉血流量 – 肾脏充血水肿 – 急性肾小管坏死 – 肾功能衰竭, 少尿 / 无尿

病理生理 -- 对各脏器的影响 肝脏 : IAP 增加引起 : – 挤压肝静脉、门静脉和动脉 – 降低 CO 向肝脏的血供 结果 : – 肝动脉和静脉血流量 – 乳酸清除 – 糖代谢 – 线粒体功能障碍 – 细胞色素 P450 功能

这就是当腹腔内高压没有检测到，演变成 腹腔间隔室综合征发生的状况

IAP 监测

IAP 监测方法

间接测压 -- 经膀胱测定法 原理： 膀胱内有 50~100ml 的液体时，膀胱壁会 像膈肌一样反映 IAP 的变化 禁忌症： 神经性膀胱 膀胱损伤 膀胱痉挛

连 接连 接

IAP 监测 需要注射多少液体？ – 注射最小限度的液体量可测量到 可信的 IAP. – 过多的液体会导致膀胱过度扩张 影响组织顺应性。 – 目前认为成人推荐不超过 25ml – 小儿目前尚无数据，但推荐 20ml 或 1 ml/kg

测量参考零点 目 目前的参考： 病人取平卧位 以腋中线 -- 耻骨联合为零 点

IAP 监测步骤 -- 1 连接无菌生理盐水袋 (250 mL/500 mL ） § 预冲管路和换能器 § 将换能器连接至监护仪并调零 § 将无菌连接头连接到导尿管 § 确保系统连接正确 § 将换能器放在右心房水平 § 确保病人平卧

IAP 监测步骤 --2 夹闭 Foley 尿管管路. § 注入最多 25ml 的生理盐水 § 让压力平衡 30s § 呼气相监测压力 § 记录压力波形和压力值 § 记录生理盐水量将其纳入出入量计算 § 测量完毕后，重新打开导尿引流管

IAP 监测中的护理要点 1 、做好评估 如小膀胱、神经源性膀胱、腹腔粘连等情况，采 用 UBP 来估算 IAP 不可靠 2 、测压时暂停呼吸机等使用，于病人呼气末读取压力值，并 换算为 mmHg ， 1cmH2O=0.735 mmHg 3 、 护士准确掌握测量方法，由专人动态监测，每日至定时测 次，每 次连测 3 次，取平均值，以减少人为误差，并应做 好记录，以观察其发展趋势 4 、危重患者局部和全身免疫防御功能明显下降，易发 生感染，而反复多次监测 UBP 无疑会增加患者感染的会，因 此护理人员应加强无菌观念，严格无菌操作，认真做好消 毒工作，防止医院感染 5 、胱测压回路无需肝素抗凝。

IAH/ACS 治疗与护理

关键词定义 腹腔内高压 (IAH) – 腹内压持续或反复 > 12 mm Hg ( 经常 导致 隐匿性缺血 ) ，无器官衰竭 腹腔间隔室综合征 (ACS) – 腹内压持续 > 20 mm Hg ，伴随新器 官功能障碍或衰竭

ACS 类型 原发性 ACS 继发性 ACS 复发性 ACS

IAH/ACS 治疗 非手术治疗：减少腹腔内容物 减少腹腔内液体积聚 减少机体液体负荷 手术治疗：剖腹减压手术 当 IAP>25mmHg 时，应考虑行腹部减压 手术 当 IAP>35mmHg 时，应立即行腹部减压 手术

各大系统功能的监护

心血管系统功能紊乱的监护 监测 IAP 过程中，严密观察血流动力学各项指标， 准 确记录及做好液体复苏的护理，尤其是经股静脉 穿 涉及 24-72h 内输入大量晶体液体的复苏，要求精 确 补充晶体及胶体溶液，使用输液泵严格控制输液 速度在 300ml/h 以内

肺功能不全的监护 护士应重点评估血气分析，密切观察并详实记 录潮气量、呼吸频率、 SpO2 的变化趋势，尤其 是气道压力峰值升高程度，及早发现患者的低 氧血症、高碳酸血症、酸中毒和呼吸衰竭。认 真做好机械通气患者各设置参数的详实记录和 交接班，加强气道管理

肾功能不全的监护 IAP 增高可致肾血流量、肾小球滤过率、尿量 及各种特异性肾功能指标降低，血清肌酐、尿 素氮升高，护理人员应准确记录 24h 出入量， 严 密监测上述指标，评估有无肾功能不全症象 § 注意评估水、电解质、酸碱平衡是否紊乱必 要时给予血液透析

中枢神经系统的监护 护理人员应动态评估患者瞳孔、角膜反 射、颅内压等观察指标，注意观察有无 意识恍惚、瞻望、躁动等神经系统受损 表现，加强安全和舒适护理，必要时进 行保护性约束

小结 : IAH 和 ACS 增加病死率和延长 ICU 住院时 间 早期诊断和干预可以减少并发症的发生 ACS 的临床表现并不典型 早期监测 ，所有高风险的患者都需要进行 早期的检测和干预

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