Clinical Aspects of Hypertension M.D. Qiang Fu

Main points How to diagnose hypertension? What ’ s the Hypertensive Emergencies? How to treat (which drugs)?

Incidence and Prevalence million Americans 1/2 of people over 65 are hypertensive More common in men than in women up to the age of 50.

But 68% are aware of their diagnosis 53% are receiving treatment 27% are under control by 140/90mmHg

HOW to identify blood pressure Blood pressure measured: Chose a well-calibrated sphygmomanometer The patient in resting comfortably at least 5 ’ Three readings on different occasions If necessary, ambulatory 24-hour blood pressure monitoring may be helpful

JNC 7 Report-JAMA-May, 2003 Classification of BP SystolicDiastolic Normal<120and<80 Prehyper- tension or80-99 Stage or90-99 Stage 2>160or>100

Definition of Isolated Systolic Hypertension Systolic blood pressure>160 mmHg Diastolic blood pressure< or = 90 mmHg Prevalence increases with age 11.7% of individuals >80 years of age 50% higher prevalence in women and African Americans

Classification Primary ( Essential ) hypertension 95%, no cause can be established Secondary hypertension 5% can be found specific causes

What influence your blood pressure

Risk Factors for Essential HTN ( Multifactorial=No cause ) Genetic factors play an important role. Relationship between increased sodium intake and hypertension Sympathetic nervous system hyperactivity Humoral factors: RAAS Association between excess alcohol and HTN Increased prevalence of obesity Cigarette smoking, less exercise, social stress

Identifiable Causes of Hypertension( for Second HTN) Chronic kidney disease and renovascular disease (5-10%) Sleep apnea Chronic steroid therapy/Cushing syndrome Primary aldosteronism Pheochromocytoma Coarctation of the aorta Thyroid or parathyroid disease

Identifiable Causes Drug-Induced or Drug-Related NSAIDS/COX-2 inhibitors Cocaine, amphetamines, other illicit drugs Sympathomimetics OCPs Adrenal steroids Cyclosporine and tacrolimus Erythropoietin

History Duration of disease Prior treatment including drugs, doses, side effects Use of estrogens, steroids, sympathomimetics, etc. (drugs taken are essential) Family history of HTN, early cardiac death, pheochromocytoma, renal disease ROS focuses on the target organs

Physical Exam Measurement of BP in both arms, BMI fundus changes Auscultation for carotid, abdominal, and femoral bruits Palpation of the thyroid Heart, lungs, abdomen Edema and pulses Neuro assessment

Laboratory and Other Studies Urinalysis Glucose, serum potassium, creatinine, calcium Hematocrit? TSH? Pregnancy test? EKG? Lipids?

实验室常规检查指标 常规尿常规 血糖、血胆固醇、血钾、血肌酐 ECG 选择血 LDL-C 、 HDL-C 、 TG 血尿酸 血浆肾素活性、醛固酮 尿儿茶酚胺 心脏超声、血管超声、肾脏超声 动脉壁弹性指标

眼底的改变，采用 keith-Wagener 眼底分级 法： Ⅰ级 视网膜动脉变细； Ⅱ级 视网膜动脉狭窄，动脉交叉压迫； Ⅲ级 眼底出血或棉絮状渗出； Ⅳ级 出血或渗出物伴有视神经乳头水肿 。

诊断和鉴别诊断

血压水平的定义和分类 分类 收缩压（ mmHg ） 舒张压（ mmHg ） 理想血压 <120 <80 正常血压 <130 <85 正常高值 级高血压 ( 轻度 ) 亚组：临界高血压 级高血压 ( 中度 ) 级高血压 ( 重度 ) ≥180 ≥110 单纯收缩期高血压 ≥140 <90 亚组：临界高血压 <90 注 : 当收缩压与舒张压属不同级别时, 应该取较高的级别分类

用于危险性分层的危险因素 收缩压和舒张压水平 (1-3 级 ) 男性 >55 岁 女性 >65 岁 吸烟 总胆固醇 >5.72mmol/L (220mg/dl) 糖尿病 早发心血管病家族史（发病年龄男 <55 岁，女 <65 岁）

靶器官损害 左心室肥厚（心电图、超声心动图或 X 线） 蛋白尿和 / 或血浆肌酐轻度升高至 mmol/L （ mg/dl ） 超声或 X 线有动脉粥样硬化斑块证据（颈、 髂、股或主动脉） 视网膜动脉广泛或局灶性狭窄

并存的临床情况 脑血管疾病 缺血性卒中 脑出血 短暂性脑缺血发作 心脏疾病 心肌梗死 心绞痛 冠状动脉血运重建 充血性心力衰竭 肾脏疾病 糖尿病肾病 肾功能衰竭（血肌酐 >177mmol/L 或 2.0mg/dL ） 血管疾病 主动脉夹层 症状性动脉疾病 重度高血压性视网膜病变 出血或渗出 视乳头水肿

心血管危险水平分层 血压（ mmHg ） 其它危险因素 1 级 2 级 3 级 和病史 SBP 或 SBP 或 SBP≥180 或 DBP90-99 DBP DBP≥110 I 无其它危险因素 低危 中危 高危 II 1-2 个危险因素 中危 中危 很高危 III ≥3 个危险因素 或靶器官损害 高危 高危 很高危 或糖尿病 IV 并存临床情况 很高危 很高危 很高危

Essential vs.. Secondary Causes Use clues in the history and physical to order other testing Acute BP rise over stable baseline Age 50 years of age Severe HTN with retinal involvement Unexplained hypokalemia No family history Abdominal bruit

继发性高血压 肾实质性高血压 + 慢性肾小球肾炎 + 慢性肾盂肾炎 + 糖尿病肾病 + 其他 结缔组织病

肾血管性高血压 指单侧或双侧肾动脉主干 或分支狭窄 (50%) 引起的高血压，病因是 动脉粥样硬化，肾动脉纤维肌性发育不 良、大动脉炎。血浆肾素活性（ PRA ） 和血管紧张素Ⅱ（ Ang II ）浓度增高，上 腹部和（或）背部可闻及血管杂音。 血管造影以明确狭窄的部位，分侧肾静脉 PRA 测定。

治疗 1. 手术治疗 可以根据狭窄部位、肾功能和技术 条件等情况选用血流重建术、自体肾移植术、 肾切除术等。 2. 经皮肾动脉成形术（ PTA ） 指征主要为不伴有 肾萎缩的单侧或双侧肾动脉主干或主要分支明 显狭窄并无钙化者。 3. 药物治疗 ACE-I 可有降压效果，但有可能使肾 小球滤过率进一步降低，使肾功能不全恶化， 不宜应用。 CCB 可有降压作用，并不明显影响 肾功能。

嗜铬细胞瘤 肾上腺髓质的成熟嗜铬细胞， 也可发生在交感神经或其他部位，持续 或间断地释放大量儿茶酚胺而引起持续 性或阵发性高血压。  高血压是本病的主要临床表现，且以阵发 性高血压为特征，发作时，血压可从正常 范围急骤上升至很高水平，伴有头痛、面 色苍白、出汗、心动过速等交感兴奋症状 。多由诱发因素引起，如情绪波动、扪触 肿瘤部位、体位改变等。

实验室诊断与定位 1. 常用检查有血、尿儿茶酚胺测定以及儿茶酚胺 代谢物香草基杏仁酸（ VMA ）。 2. 定位诊断 CT 扫描和磁共振显像（ MRI ）均为 敏感性很强的方法； B 型超声也是无创性检查 。 治疗 大多数嗜铬细胞瘤为良性，可作手术 切除，效果好。术前与术中必须作好用 α- 阻滞剂如酚苄明以控制血压。

三 原发性醛固酮增多症 肾上腺皮质肿瘤或增 生，分泌过多醛固酮引起的综合征  高血压为容量依赖性，尿钾丢失，肢体肌 无力或麻痹，常呈周期性发作，心电图可 示明显 μ 波。  血钾降低  定位检查甚为重要  治疗 大多数原醛是由单一肾上腺皮质腺瘤 所致，手术切除是最好的治疗方法，对增 生病例，作肾上腺大部切除术效果差，一 般需用药物治疗。螺内酯是醛固酮拮抗剂 ，可使血压降低，血钾升高，症状减轻。

皮质醇增多症 肾上腺皮质肿瘤增生， 分泌糖皮质激素过多，使水钠潴留 而致高血压。有向心性肥胖、满月 脸、多毛、皮肤细薄而有紫纹，血 糖增高等特征性表现， 24 小时尿中 17- 羟皮质类固醇或 17- 酮类固醇增 多。

妊娠高血压 妊娠后期 3 ～ 4 个月、分娩 期或产后 48 小时内。以高血压、水 肿和蛋白尿为特征。 主动脉缩窄 为较常见的先天性血管畸 形。临床表现：上肢血压增高，下 肢血压明显低于上肢。

药源性高血压 非甾体抗炎药 避孕药 肾上腺皮质激素 拟肾上腺素药物 单胺氧化酶抑制剂 三环类抗抑郁药 环孢霉素 促红细胞生成素

Treatment Lifestyle changes Drug treatment of hypertension Initiating therapy with 2 drugs if > 20/10 mmHg over goal/side effect problems

血压控制目标值 高血压患者： <140/90mmHg 糖尿病患者： <130/80mmHg

Lifestyle Modifications Weight reduction BMI= Adopt DASH eating plan Consume diet rich in fruits, veggies, and low-fat dairy Dietary sodium reduction Physical activity Regular aerobic activity at least 30 minutes/day most days/week Moderation of alcohol consumption No more than 100ml/day

正常血压者临界血压者 正常血压者临界血压者 90% 10% 47% 53% 临界高血压转归 (Tecumsch study, 3 年随访 )

非药物治疗措施 减轻体重， BMI≤24 采用合理膳食 ] 限制钠盐 每人每日 <6 克 ] 减少脂肪 占总热量的 30% 以下 ] 增加蔬菜、水果和鲜奶 ] 控制饮酒 每日酒精量 <20 克 增加体力活动和运动 保持心理平衡 戒烟

一线降压药物 利尿剂 β - 阻滞剂 钙拮抗剂 ACE 抑制剂 血管紧张素 II 受体拮抗剂 α - 阻滞剂 固定剂量复方降压制剂

初始降压药物的选择 药物类型 适应症 禁忌证 限制使用 利尿剂心力衰竭痛风血脂异常 收缩期高血压妊娠 老年高血压  受体阻滞剂劳力性心绞痛哮喘高甘油三酯血症 心肌梗死后慢性阻塞性肺病 1 型糖尿病 快速心律失常 II-III 度房室传导阻滞体力劳动者 心力衰竭周围血管病 血管紧张素心力衰竭双侧肾动脉狭窄 转换酶抑制剂左心室肥厚血肌酐 >3mg/dl 心肌梗死后高 血钾 糖尿病微量蛋白尿妊娠 钙通道阻滞剂心绞痛心力衰竭 周围血管疾病心脏传导阻滞 老年高血压 ( 非二氢吡啶类 ) 收缩期高血压 糖耐量降低  受体阻滞剂前列腺肥大体位性低血压 糖耐量降低

降压药物治疗原则 从低剂量开始治疗，逐步递增剂量 最好使用长效降压药，每日给药一次 采用两种或两种以上合理的联合治疗方案

推荐的降压联合治疗方案 利尿剂 + β - 阻滞剂 利尿剂 +ACE 抑制剂（或 AIIA ） 二氢吡啶类钙拮抗剂 + β - 阻滞剂 钙拮抗剂 +ACE 抑制剂 α- 阻滞剂 + β - 阻滞剂

长期治疗随访实施过程 继续治疗 血压控制一年以 上可减少剂量 增加剂量 改用另一类降 压药 联合治疗 改用另一类降 压药 减少剂量 治疗 3 个月后 达到降压目 标值 治疗 3 个月后 未达到降压 目标值 有明显 副作用

Emergent/Urgent Hypertension DBP>120 mmHg and papilledema (malignant) Usually renal failure or stroke or chest pain or confusion or hemolytic anemia is present Requires admission to an ICU, arterial line and parenteral treatment