溃疡性结肠炎的诊断与治疗

临床症状 常见：腹痛、发热 (<38˚C) 、腹泻、血便、 消瘦。 肠外表现：关节炎、口腔溃疡、强直性脊柱 炎（ HLA-B27 ）、微型硬化性胆 管炎。

内镜检查及 X 线检查 内镜检查表现：中毒性巨结肠是内镜绝对 禁忌症 内镜检查表现：中毒性巨结肠是内镜绝对 禁忌症 钡剂灌肠：铅管征、毛刺样改变、粘膜颗 粒粗糙 钡剂灌肠：铅管征、毛刺样改变、粘膜颗 粒粗糙

Endoscopic features of active ulcerative colitis Figure 4-1. Endoscopic features of active ulcerative colitis. Findings include diffusely erythematous, edematous, and granular mucosa with areas of submucosal hemorrhage and, when severe, frank mucopurulent exudate. Inflammation invariably begins in the rectum and extends proximally for varying extents. The chronicity of the process is suggested by the loss of colonic haustrations; otherwise, the endoscopic picture is nonspecific and could be consistent with acute infectious colitis, chronic ulcerative or Crohn`s colitis, or any number of other specific causes of colitis. A, Mild distal ulcerative colitis with diffuse erythema and friability well demarcated from the normal mucosa more proximally is depicted. B, This example shows moderately severe ulcerative colitis with irregular, inflamed, ulcerated mucosa and a patchy exudate.

Ulcerative colitis in remission Figure 4-2. Ulcerative colitis in remission. The normal vascular pattern is absent and a white scar indicates the site of a previous ulcer.

Severe ulcerative colitis Figure 4-3. Severe ulcerative colitis. The mucosa shows extensive ulceration and diffuse thickening with an inflammatory infiltrate. In contrast to Crohn`s colitis, the ulceration lacks depth.

Chronic ulcerative colitis Figure 4-5. Chronic ulcerative colitis. In long-standing ulcerative colitis, the mucosa has an atrophic and scarred appearance with a blunted vascular pattern. Pseudopolyps are often present.

Severe ulcerative colitis with pseudopolyps Figure 4-4. Severe ulcerative colitis with pseudopolyps. In addition to severe mucosal ulceration and inflammation, chronic ulcerative colitis is often associated with the formation of pseudopolyps, which represent islands of regenerating mucosa and exuberant inflammation amidst diffuse mucosal destruction. Pseudopolyps have no malignant potential.

Severe ulcerative colitis Figure 4-6. Radiographic appearance of severe ulcerative colitis. This single-contrast barium enema demonstrates the typical ragged and ulcerative appearance of the mucosa in active ulcerative colitis. Characteristic collar-button or undermining ulcers are seen. In general, barium enema and colonoscopy should be avoided in fulminant ulcerative colitis because of the possibility of precipitating toxic megacolon.

Chronic ulcerative colitis Figure 4-7. Radiographic appearance of chronic ulcerative colitis. Long-standing chronic ulcerative colitis, as shown in this single-contrast barium enema, is characterized by shortening and straightening of the colon with loss of haustrations, resulting in the appearance of a featureless tube. No ulcerations are seen.

其他辅助检查 血沉、白细胞计数（ >10.0X10 9 ／Ｌ）、 血白蛋白、电解质

临床分型 初发型、慢性复发型、慢性持续型、急性暴 发型

鉴别诊断 感染性肠病：菌痢、阿米巴肠炎 感染性肠病：菌痢、阿米巴肠炎 药物性肠炎：伪膜性肠炎 药物性肠炎：伪膜性肠炎 痔疮、结直肠癌 痔疮、结直肠癌 克隆病 克隆病

鉴别要点 UCCD 病变连续性 ++ － 穿壁性累及 +/ － +++ 集合淋巴小结－ +++ 隐窝脓肿 ++++ 肉芽肿结节－ ++ 窦道 / 瘘管－ +++ 直肠病变 +++ +/ － 口疮样溃疡或线性溃疡－ +++ 铺路石样改变－ ++ 粘膜脆性 粘膜脆性 UC 和 CD 的病理鉴别要点 +++ 始终有 ++ 常有 + 偶有 －无

指标轻症重症暴发 1 、大便（次数 / 天） <46-10>10 2 、大便中带血间歇性经常持续 3 、体温 (°C) 正常 > 、脉搏 ( 次 / 分 ) <90>90 5 、血红蛋白正常 < 正常值的 75% 需输血 6 、血沉 (mm/hr) ≤30>30 7 、结肠放射学 表现 无充气, 肠壁水肿扩张 8 、体征无腹部压痛腹部胀满、 压痛 评估溃疡性结肠炎严重性的 标准

并发症 肠穿孔：左半结肠（乙状结肠多见） 肠穿孔：左半结肠（乙状结肠多见） 肠出血：多见于慢性重型溃结伴溃疡，糜 烂，炎性息肉，如果出血２～ ３ Ｌ／ｄ则有手术指征 肠出血：多见于慢性重型溃结伴溃疡，糜 烂，炎性息肉，如果出血２～ ３ Ｌ／ｄ则有手术指征 中毒性巨结肠：多见于暴发性溃结和全结 肠炎，因病变侵及肌层，横结 肠直径可达６ｃｍ 中毒性巨结肠：多见于暴发性溃结和全结 肠炎，因病变侵及肌层，横结 肠直径可达６ｃｍ 结直肠癌 结直肠癌

轻度溃结的处理 可选用柳氮磺胺吡啶（ SASP ）制剂，每 日 3~4g ， p o ； 5- 氨基水杨酸（ 5-ASA ） 制剂。远段结肠者可 SASP 栓剂 0.5~1g ， 每日 2 次；氢化可的松琥珀酸钠盐灌肠液 100~200mg ，每晚 1 次保留灌肠，或用相 当剂量的 5-ASA 制剂灌肠，亦可用中药保 留灌肠治疗。

中度溃结的处理 可用上述剂量水杨酸类制剂治疗，反应不 佳者适当加量或改服皮质类固醇激素，常 用强的松 30~40mg/d ，分次口服。 可用上述剂量水杨酸类制剂治疗，反应不 佳者适当加量或改服皮质类固醇激素，常 用强的松 30~40mg/d ，分次口服。

重度溃结的处理 ①如患者尚未用过口服类固醇激素，可口服强的 松龙 40-60mg/d ，观察 7-10 天，亦可直接静脉 给药；已使用激素者，静滴注氢化考的松 300mg/d 或甲基强的松龙 40mg/d ；未用类固 醇激素者亦可使用促肾上腺皮质激素（ ACTH ） 120mg/d ，静滴。 ①如患者尚未用过口服类固醇激素，可口服强的 松龙 40-60mg/d ，观察 7-10 天，亦可直接静脉 给药；已使用激素者，静滴注氢化考的松 300mg/d 或甲基强的松龙 40mg/d ；未用类固 醇激素者亦可使用促肾上腺皮质激素（ ACTH ） 120mg/d ，静滴。 ②应用抗生素控制肠道继发感染，如氨苄青霉素、 硝基咪唑及喹诺酮类制剂。 ②应用抗生素控制肠道继发感染，如氨苄青霉素、 硝基咪唑及喹诺酮类制剂。

重度溃结的治疗 ③应使患者卧床休息，适当输液、补充电 解质，以防水盐水平衡紊乱。 ③应使患者卧床休息，适当输液、补充电 解质，以防水盐水平衡紊乱。 ④便血量大、 Hb<90g/L 和持续出血不止 者应考虑输血。 ④便血量大、 Hb<90g/L 和持续出血不止 者应考虑输血。 ⑤营养不良、病情较重者可用要素饮食， 病情严重者应予肠外营养。 ⑤营养不良、病情较重者可用要素饮食， 病情严重者应予肠外营养。

重度溃结的治疗 ⑥静脉类固醇激素使用 7 ～ 10 天后无效者 可考虑环孢素每日 2 ～ 4mg/kg 静脉滴注； ⑥静脉类固醇激素使用 7 ～ 10 天后无效者 可考虑环孢素每日 2 ～ 4mg/kg 静脉滴注； ⑦如上述药物疗效不佳，应及时内、外科 会诊，确定结肠切除手术的时机和方式。 ⑦如上述药物疗效不佳，应及时内、外科 会诊，确定结肠切除手术的时机和方式。 ⑧慎用解痉剂及止泻剂，以避免诱发中毒 性巨结肠。 ⑧慎用解痉剂及止泻剂，以避免诱发中毒 性巨结肠。 ⑨密切监测患者生命体征及腹部体征变化， 尽早发现和处理并发症。 ⑨密切监测患者生命体征及腹部体征变化， 尽早发现和处理并发症。

缓解期溃结的处理 症状缓解后，应继续维持治疗，但至少应 维持 1 年，近年主张长期维持。一般认为类 固醇激素无维持治疗效果，在症状缓解后 应逐渐减量，尽可能过渡到用 SASP 维持治 疗。 症状缓解后，应继续维持治疗，但至少应 维持 1 年，近年主张长期维持。一般认为类 固醇激素无维持治疗效果，在症状缓解后 应逐渐减量，尽可能过渡到用 SASP 维持治 疗。

外科手术治疗 绝对指征：大出血、穿孔、明确或高度怀疑癌肿 及组织学检查发现重度异型增生或肿块性损害轻、 中度异型增生。 绝对指征：大出血、穿孔、明确或高度怀疑癌肿 及组织学检查发现重度异型增生或肿块性损害轻、 中度异型增生。 相对指征：重度 UC 伴中毒性巨结肠、静脉用药无 效者；内科治疗症状顽固、体能下降、对类固醇 激素耐药或依赖者； UC 合并坏疽性脓皮病、溶血 性贫血等肠外并发症者。 相对指征：重度 UC 伴中毒性巨结肠、静脉用药无 效者；内科治疗症状顽固、体能下降、对类固醇 激素耐药或依赖者； UC 合并坏疽性脓皮病、溶血 性贫血等肠外并发症者。

溃结疗效标准 完全缓解：临床症状消失，结肠镜检查发 现粘膜大致正常。 完全缓解：临床症状消失，结肠镜检查发 现粘膜大致正常。 有效：临床症状基本消失，结肠镜检查发 现粘膜轻度炎症或假息肉形成。 有效：临床症状基本消失，结肠镜检查发 现粘膜轻度炎症或假息肉形成。 无效：经治疗后临床症状、内镜及病理检 查结果均无改善。 无效：经治疗后临床症状、内镜及病理检 查结果均无改善。

炎症性肠病的现代药物治疗 SASP 是传统的广泛应用于治疗 IBD 的药物。 SASP 治疗 UC 已有多年。口服 4-6g/d ，可 使 64-77% 患者获良好的效果。症状缓解 后，以 2g/d 维持治疗至少 1 年， 89% 患者 可保持无症状。口服 SASP 后，约 13-42% 可出现不良反应，且与用药剂量呈正相关， SASP 是传统的广泛应用于治疗 IBD 的药物。 SASP 治疗 UC 已有多年。口服 4-6g/d ，可 使 64-77% 患者获良好的效果。症状缓解 后，以 2g/d 维持治疗至少 1 年， 89% 患者 可保持无症状。口服 SASP 后，约 13-42% 可出现不良反应，且与用药剂量呈正相关，

常见少见 头痛 溶血性贫血 ** 上腹部不适胰腺炎 皮疹粒细胞缺乏症 恶心皮肤坏疽 呕吐 Stevens-Johnson 综合征 皮肤发蓝肺部病变 红细胞异常 * 神经中毒症 白细胞减少症肝、肾损害 发热 男性可逆性不育症（精子数量、 运动、形态异常） 叶酸吸收不良 * 包括巨红细胞症、变性血红蛋白及 Heing 抗体水平升高。 ** 有红细胞 G-6-PD 缺乏患者，同样可发生溶血。 SASP 的不良反应

5-ASA 常用的制剂 美沙拉嗪（ Asacol ）为外罩丙烯酸碱树酯缓慢释放形式的 5-ASA 。在 pH>6 时溶解。可使 5-ASA 在末端回肠及结肠 中释放。此药作用好，不良反应少。 美沙拉嗪（ Asacol ）为外罩丙烯酸碱树酯缓慢释放形式的 5-ASA 。在 pH>6 时溶解。可使 5-ASA 在末端回肠及结肠 中释放。此药作用好，不良反应少。 潘太沙（ Pentasa ）为另一缓慢释放形式的 5-ASA 胶囊。 在乙基纤维素半透明包衣的微球中，能根据 pH 及时间， 在小肠或末端回肠中释放。局部或口服形式的 5-ASA 胶囊， 在美国称为 Mesalamine ，但相同制剂在欧洲叫做 Mesalagine 。 潘太沙（ Pentasa ）为另一缓慢释放形式的 5-ASA 胶囊。 在乙基纤维素半透明包衣的微球中，能根据 pH 及时间， 在小肠或末端回肠中释放。局部或口服形式的 5-ASA 胶囊， 在美国称为 Mesalamine ，但相同制剂在欧洲叫做 Mesalagine 。 偶氮水杨酸（ Olsalagine ） 用重氮键连接两个 5-ASA 分 子。药物到达结肠时，需通过细菌的重氮还原酶，破坏重 氮键后分解出 5-ASA 。因此该药在结肠中药物浓度很高， 疗效确切。 偶氮水杨酸（ Olsalagine ） 用重氮键连接两个 5-ASA 分 子。药物到达结肠时，需通过细菌的重氮还原酶，破坏重 氮键后分解出 5-ASA 。因此该药在结肠中药物浓度很高， 疗效确切。

UCCD 中度或重度发作，对 SASP 治 疗无满意反应 发热、心动过速、体重下降或 疾病其他活动的证据 严重发作，如高热、心动过速、 直肠频繁大量出血、结肠 扩张、水、电解质紊乱及 贫血等 贫血、血沉加快、吸收不良、 小肠或结肠广泛病变、慢性 腹泻和腹部痉挛性疼痛 全结肠炎全身表现（关节炎、葡萄膜炎、 肝脏病变） 暴发性结肠炎 / 或中毒性巨结 肠症 肠切除术后疾病复发 结肠外的全身表现低位性肠梗阻、 关节炎、骶髂关节炎、关节僵 直、脊椎炎、结节性红斑、 坏疽性脓皮病、眼病变 （虹膜炎、葡萄膜炎） 幽门梗阻、可扪及的腹部包块、 慢性活动性肝炎儿童及青春期生长发育迟缓 GCS 治疗 UC 和 CD 的指征

常用免疫抑制剂 硫唑嘌呤（ AZT ） 硫唑嘌呤（ AZT ） 目前该药主要应用于 CD 的治疗。一般剂量 范围为 2mg-4mg/Kg/d ，可有效防止 CD 的复发。尤其对结肠性 CD 病，肛门和腹部 瘘管以及肠切除术后的维持治疗，具有良 好的效果。 目前该药主要应用于 CD 的治疗。一般剂量 范围为 2mg-4mg/Kg/d ，可有效防止 CD 的复发。尤其对结肠性 CD 病，肛门和腹部 瘘管以及肠切除术后的维持治疗，具有良 好的效果。

常用的免疫抑制剂 甲氨喋呤（ MTX ） : 为叶酸合成抑制剂，其 分子结构同 IL-1 相似，能干扰 IL-1 的炎症 过程。用 MTX25mg 静脉注射，每周 1 次。 同时对难治性 UC ，亦有较好的疗效。且作 用较 AZT 为快。 甲氨喋呤（ MTX ） : 为叶酸合成抑制剂，其 分子结构同 IL-1 相似，能干扰 IL-1 的炎症 过程。用 MTX25mg 静脉注射，每周 1 次。 同时对难治性 UC ，亦有较好的疗效。且作 用较 AZT 为快。

免疫抑制剂的不良反应 包括白细胞、血小板减少症； 包括白细胞、血小板减少症； 胃肠道反应有恶心、呕吐等；少数可发生 胰腺炎, 对感染敏感性增加。 胃肠道反应有恶心、呕吐等；少数可发生 胰腺炎, 对感染敏感性增加。 常见不良反应有皮疹、发热、肝功能、肾 功能异常等。 常见不良反应有皮疹、发热、肝功能、肾 功能异常等。 长期应用有引起皮肤肿瘤和恶性淋巴瘤的 报道。 长期应用有引起皮肤肿瘤和恶性淋巴瘤的 报道。 虽无致畸胎的报道，但孕妇禁用。 虽无致畸胎的报道，但孕妇禁用。

抗生素 甲硝唑 400mg 每天 2 次，对回肠结肠炎和 结肠炎患者，同 SASP 一样有效。 甲硝唑 400mg 每天 2 次，对回肠结肠炎和 结肠炎患者，同 SASP 一样有效。 最近提倡甲硝唑治疗 CD 合适剂量是 10mg- 20mg/Kg/d 。 最近提倡甲硝唑治疗 CD 合适剂量是 10mg- 20mg/Kg/d 。

辅助治疗方法 肠道微生态的治疗 : 米雅 BM, 培菲康, 乐托 尔等 肠道微生态的治疗 : 米雅 BM, 培菲康, 乐托 尔等 肠道外营养支持治疗 肠道外营养支持治疗