慢性肾衰竭 Chronic Renal Failure （ CRF ）

讲授目的和要求 1 、掌握慢性肾功能不全的分期标准、临床表现及其发生 机制。掌握慢性肾衰竭的诊断依据、治疗原则 2 、熟悉慢性肾衰竭的病因、发病机制、促使病情恶化的 因素、透析疗法

定义： 慢性肾衰竭 ( chronic renal failure ，ＣＲＦ ) 是 指慢性肾脏病引起的肾小球滤过率下降及与此 相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征。它 发生在各种慢性肾脏病的基础上，缓慢地出现 肾功能减退而至衰竭。 概 述概 述

病因（ Etiologe ）  糖尿病肾病  高血压肾小动脉硬化  慢性肾小球肾炎 (60%)  慢性肾盂肾炎  多囊肾  肾小管性酸中毒  风湿性疾病（ SLE 、多发性动脉炎）  尿路梗阻

发病机制 （ pathophysiology ） （一）肾功能进行性恶化的机制 1. 肾小球高滤过（ high filtration ） 2.GBM 通透性增加 3. 血压增高（ hypertension ） 4. 脂质代谢紊乱 5. 肾小管间质损伤

肾小球高滤过  残存肾单位代偿性增大  单个肾单位 GFR （ SNGFR ） ↑  肾小球高滤过 肾小球高压力（ High Pressure ） 肾小球高灌注（ High Infusion ） 肾小球高滤过（ High Filtration ）  最终致肾小球硬化

尿蛋白是肾功恶化的危险因素  蛋白质沉积系膜区，使系膜基质增生，肾小球 硬化；  肾小球上皮细胞受损，白蛋白沉积，肝素样物 质释放减少，对系膜细胞增殖的抑制作用减弱；  蛋白管型形成，肾小管内压力增高，小管基膜 破裂；  T-H 蛋白进入肾间质，启动炎症反应，促进肾 单位功能受损和肾小球硬化。

肾小管间质损伤促进肾功恶化  肾小管阻力升高，形成 “ 无小管 ” 肾小球， 致肾小球萎缩；  间质血管床减少，肾小球毛细血管压力 升高，导致肾小球硬化；  肾小管上皮细胞分泌细胞因子，导致肾 小球硬化；  肾小管回吸收功能下降，管内水、钠增加， GFR 代偿性降低，肾功恶化。

（二）尿毒症症状的发病机制  尿毒症毒素 （ urimic toxins ） 蛋白质代谢产物（ products of protein metabolism ） 细菌代谢产物 （ products of bacteria metabolism ） 中分子物质 （ products of 微量元素（钒 ↑ ，铝 ↑ ，锌 ↓ ）  营养与代谢失调

 矫枉失衡学说（ trade-off hypothesis ） GFR↓→P↑ 、 Ca ↓→PTH ↑ （矫枉） ↓ 继发性甲旁亢 （失衡）  内分泌异常 EPO ↓ 1 ， 25 （ OH ） 2 D 3 ↓ 胰岛素抵抗

慢性肾衰竭临床分期 分期 Scr Ccr 临床表现 （ μmol/L ） （ ml/min ） 代偿期 ＜ ＞ 常无症状 失代偿期 ＜ ~20 轻度贫血、夜尿增多、无明显 尿毒症症状 衰竭期 ＞ ~10 明显消化道症状、贫血、 （尿毒症早期） 代谢性酸中毒 肾衰竭终末期 ≥707 ＜ 10 各种尿毒症症状：重度贫血、 消化系统 （尿毒症晚期） 症状、电解质和酸碱平衡紊乱

临床表现 （ Clinical Manifestations ） 临床表现 （ Clinical Manifestations ）  胃肠道（ Gastrintestinal ） 是 CRF 病人最早出现的症状。 表现为食欲不振、恶心、呕吐。 晚期可有胃肠道炎症、溃疡及消化道出血。  心血管（ Carduvascular ） 动脉粥样硬化（ Atherosclerosis ） 高血压 （ Hypertension ） 心包炎 （ Pericarditis ） 心力衰竭（ Heat Failure ）

临床表现 （ Clinical Manifestations ）  血液系统（ Hematologic ） 贫血（ Anemia ） 出血倾向（ Bleeding Diathesis ） 白细胞异常（ Altered Neutrophilic Chemotaxis ）  呼吸系统（ Pulmonary ） 过度换气 尿毒症肺炎（ Uremic Pneumonitis ） 尿毒症胸膜炎（ Uremic Pleuritis ）

临床表现 （ Clinical Manifestations ）  神经、肌肉表现（ Neuropathy and Myopathy ） 中枢神经：尿毒症脑病 周围神经： “ 不安腿综合征 ” （ Restless Leg Syndrome ） 肌肉病变：肌无力、肌萎缩、肌炎  皮肤表现（ Dermatologic ） 皮肤搔痒、色素沉着、尿素霜、转移性钙化

临床表现 （ Clinical Manifestations ）  骨骼系统表现 肾性骨营养不良（肾性骨病） （ Renal Osteodystrphy ） 透析性骨病（ β 2 微球蛋白、沉积）

临床表现 （ Clinical Manifestations ）  内分泌代谢紊乱（ Endocrinologic ） EPO↓ 1- 羟化酶 ↓ PTH↑ 甲状腺功能减退 性功能减退（ Sexual Disorder ）

临床表现 （ Clinical Manifestations ）  感染（ Susceptibility to Infection ） 是 CRF 病人的主要死亡原因之一； 免疫功能紊乱、白细胞功能障碍； 致病微生物毒力增强； 常见的感染部位： 呼吸系统 泌尿系统 皮肤

临床表现 （ Clinical Manifestations ）  代谢性酸中毒（ Metabolic Acidosis ） 是尿毒症病人最常见的死亡原因之一； 代谢性酸中毒产生的主要原因： ① GFR↓ ，酸性代谢产物潴留 ②肾小管泌氢功能受损 ③肾小管泌氨能力降低

临床表现 （ Clinical Manifestations ）  水、电解质平衡失调 失水 / 水过多 失钠 / 钠潴留 高钾血症 / 低钾血症 低钙血症 / 高钙血症 高磷血症 高镁血症 铝蓄积

实验室检查 （ Lab Examination ） 血常规检查 尿液检查 肾功能检查 血生化检查

诊断（ Diagnosis ）  有可引起慢性肾衰竭的疾病 原发性肾脏疾病（ Primary ） 继发性肾脏疾病（ Secondary ） 双肾缩小（纵径＜ 8.5cm ）  中、重度贫血  低钙高磷血症  血 PTH 升高

慢性肾衰竭恶化的可逆因素 原发病未得到有效控制或加重 血容量不足 感染 肾毒性药物 尿路梗阻 心力衰竭或严重心律失常 急性应急状态 血压波动 其他：严重贫血、电解质紊乱等

治疗（ Treatment ）  早、中期 CRF 的治疗 病因和加重因素的治疗 营养疗法 并发症治疗 胃肠道透析（结肠透析）  终末期肾衰竭（ ESRD ）的治疗 透析 — 腹膜透析和血液透析 肾移植

营养治疗 (Nutrition Therapy) o 保证足够的能量摄入 （ 126~147kj/d ） o 低蛋白饮食 （ Low Protein Diet ， LPD ） o LPD 加必需氨基酸 （ Essential Amino Acid ， EAA ） o LPD 加 α- 酮酸 （ α-Katoacid ， α-KA ） o 维生素

心血管并发症的治疗  高血压 靶目标： 130/80~85mmHg 125/75mmHg （尿蛋白＞ 1g/d ） 理想的降压药物： 对肾脏毒副作用小 对左室肥大有恢复或抑制作用 对肾功恶化有延缓作用

慢性肾衰竭常用降压药  利尿剂  ACEI  ARB  CCB  Β-Blockers  α-Blockers  血管扩张剂

心力衰竭的治疗 限制水、钠摄入 利尿剂的使用 使用血管扩张剂 洋地黄类药物的使用 血液净化疗法 纠正电解质和酸硷失衡 纠正贫血

肾性贫血的治疗 重组人促红细胞生成素（ rHuEPO ） 铁剂 叶酸

肾性骨病的治疗  控制钙、磷代谢失调  维生素 D 治疗  甲状旁腺次全切除术

水、电解质及酸碱失衡的纠正  水、钠失衡的纠正  高血钾的纠正 利尿 葡萄酸钙 高糖加胰岛素 碳酸氢钠、 血透  代谢性酸中毒的纠正

 控制感染  胃肠道透析 结肠透析  中医中药治疗

血液净化疗法 （ Blood Purification ）  血液透析 Scr ＞ 530 μmol/L ， 血钾 ＞ 6.5mmol/L 水中毒 心力衰竭无法纠正  腹膜透析 （ Peritoneal Dialysis ， PD ）

肾移植 （ Renal Transplantation ） 同种肾移植（ Allograft)  ABO 配型  HLA 配型  长期使用免疫抑制剂  成功肾移植可恢复肾脏全部功能  是目前治疗 ESRD 最有效的方法