第四节 关 格 第四节 关 格 医科大学附属中医医院外科教研室 高昌杰
病 名 关格首载于《内经》，或指脉象或言 病机。《伤寒论》将小便不通和吐逆 为主症者称为关格。巢元方等则以大 小便俱不通为关格。至南宋时期，张 锐综合仲景与巢氏之说，提出关格病 上有吐逆，下有大小便不通。近代对 本病的认识逐渐统一于仲景，故本书 亦以小便不通和吐逆为主症者，称为 关格病。
定 义 关格是指由于脾肾阴 阳衰惫，气化不利， 浊邪内蕴而致小便不 通与呕吐并见的病证。 多见于水肿、癃闭、 淋证等病的晚期。小 便不通名曰关，呕吐 不止名曰格，两者并 见曰关格。
病因病机病因病机 ( 一 ) 原发病 1 ．劳倦过度，久病伤正 2 ．风湿热邪： ( 二 ) 继发病因 1 ．湿浊、痰浊 2 ．瘀血： ( 三 ) 诱发因素： 主要是外感风热湿邪及饮食不节， 过劳等 一、病 因
二、病 机 ( 一 ) 发病：起病或急或缓。一般原发病 若属慢性病证，如水肿、淋证、肾痨 等，则发病多缓慢；原发病属急性病 证者，如创伤、失血、厥脱、尿路阻 塞、毒物伤肾等，则发病多急骤。
( 二 ) 病 位 : 主要在下焦肾脏，但与肺、脾亦有 密切关系。后期病位广泛，可波及五 脏和胃肠、膀胱以及包括骨、脉、脑 等奇恒之腑在内的各个脏腑。在不同 证类中，病位可有所不同，但大多与 脾、肾有关。
( 三 ) 病 性 : 正虚邪实。正 虚以脾肾虚为主， 邪实以浊毒壅阻 为主。
( 四 ) 病 势 关格起病以脾肾 阳虚为主，病变 发展则可累及其 他脏腑，终致五 脏俱伤，气血阴 阳惧虚。
( 五 ) 病 机 转 化 关格的病机特点是 本虚标实，其转化 取决于正虚与邪实 之间的抗争，正虚 以脾肾阳虚为主， 邪实以浊毒壅阻为 主。
诊 断 1 ．临床出现呕吐 和小便不通的主症。 2 ．有慢性肾病史。 3 ．结合肾功能、 B 超、 CT 等检查有 助于明确诊断。
鉴 别 诊 断 ( 一 ) 与癃闭相鉴别：参见本章第五节癃闭。 ( 二 ) 与走哺相鉴别：皆可见小便不通和呕吐， 但关格是先有小便不通而后见呕吐，病 情重，患者预后差；而走哺是以呕吐为 主症，因呕吐不止而致小便不通，病情 较轻，患者预后较好。
( 三 ) 与转胞相鉴别：皆可见小便不通 和呕吐，但转胞多同时伴有脐下急 痛，多由各种原因致尿液潴留膀胱 所成，患者预后多良好，以此不难 与关格鉴别。
辨 证 论 治
一、辨 证 要 点 主要应分清本虚标实的主次。若 以本虚为主者，又应分辨脾肾阳虚 还是肝肾阴虚；以浊邪为主者，应 区分寒湿与湿热的不同。
二、治 疗 原 则 关格的治疗应遵循《证治准绳 · 关格》 提出的 “ 治主当缓，治客当急 ” 的原则，所 谓主，是指关格之本，即脾肾阴阳衰惫， 也就是治本应长期调理，缓缓补之；所 谓客，是指关格之标，即浊邪。浊为阴 邪最易伤阳，浊不去，则阳不复，浊邪 瘀久成毒，所以要尽快祛除。祛浊又有 降浊和化浊之不同。降浊者，使浊邪从 大便而去，化浊者，即化痰祛浊。
应急措施应急措施
( 一 ) 关格浊邪侵犯中焦，患者出 现上吐下秘、呕吐频繁、大便秘结 不通、小便量少者，可选用吴茱萸、 生姜、人参、大枣、附子。干姜、 大黄、甘草等温中降逆、攻下降浊 之剂。
( 二 ) 浊邪内蒙清窍、昏迷不醒者， 可用苏合香丸灌服。或用醒脑净 2 ～ 4 毫升静脉推注，或用醒脑净 6 ～ 10 毫升静脉滴注。如痰浊化热，热入 血分，见高热神昏、出血者，同时 应用至宝丹或紫雪丹，或牛黄清心 丸。
( 三 ) 浊邪侵犯下焦出现命门衰竭， 或心肾阳衰，见汗出肢冷，气急不 续，唇舌紫黯者急宜温阳固脱、温 肾纳气，重用附子、人参，灌服黑 锡丹。
转 归 预 后
本病的转归与病邪的特性，轻重及 正气的强弱有关，正确的治疗对本 病的转归起决定作用。
关格的前期阶段，经过积极的治 疗，预后较好。而延至后期病情危 笃，预后较差。最终可导致内闭外 脱，阴竭阳亡。临证应采取中西医 综合治疗措施进行抢救，必要时配 合血液透析疗法。
预 防 与 调 摄
本病是多种进行性肾系疾病晚期 症候群，常由水肿、臌胀、癃闭、 淋证等病证发展而来，故对以上病 证的正确、及时、有效的治疗，是 预防本病的重要措施。
在调摄方面，注意严 格控制蛋白质的摄入量， 尽可能选取能为人体充分 利用的优质蛋白质，如牛 奶、蛋清；适当增加糖的 摄入量，如用麦淀粉作为 主食，制成年糕、包子等； 保证蔬菜、水果的摄入， 注意保暖。