中东呼吸综合征病例诊疗方案 武汉市医疗救治中心 重症医学科 吴文娟

一、概况 2012 年 9 月沙特首次报告 2 例临床表现类似于 SARS 的新型冠状病毒感染病例。 2013 年 5 月 23 日 WHO 将这种新型冠状病毒感染疾 病命名为 “ 中东呼吸综合征 ”(MERS) 。 截至 2015 年 6 月 10 日，全球共有 25 个国家累计报 告 MERS 实验室确诊病例 1231 例，其中死亡 451 例，病死率 37.0% 。 97% 发生在中东。 韩国 2015 年 5 月 20 日确诊首例输入性病例，截至 6 月 16 日，累计报告确诊病例 154 例，其中死亡 18 例。

韩国 15 日新增的患者中有 3 例是病毒经过三轮人际传染的 “ 第四代感染者 ” ，韩国目前已确认有 5 例 “ 第四代感染者 ” 。 韩国 MERS 现四个新特点： 1 、年轻化趋势 50 岁以下的患者 37.3%. 2 ：传播距离变大 3 ：传播力变强 中东国家 1 个患者平均传染 个人， 韩国首例患者传染了 30 人，第 14 例患者传染了 70 多人。 4 、潜伏期变长 超出有限感染预期。 WHO 16 日召开紧急会议，参会专家对疫情的最新进展进 行评估。

二、病原学 中东呼吸综合征冠状病毒（ MERS-CoV ）属于冠状 病毒科,β 类冠状病毒的 2c 亚群。 是一种具有包膜、基因组为线性非节段单股正链的 RNA 病毒。 病毒粒子呈球形，直径为 nm 。基因组全 长约 30kb 。 病毒受体为二肽基肽酶 4 （ Dipeptidyl peptidase 4 ， DPP4, 也称为 CD26 ）。 该受体与 ACE2 类似，主要分布于人深部呼吸道组 织，可以部分解释 MERS 临床症状严重性。 该病毒被病原学特征仍不完全清楚，病毒结构、性 状、生物学和分子生物学特征还有待于进一步的研 究。

三、流行病学 传染源： MERS-CoV 的确切来源以及向人类传播 的准确模型尚不清楚。 从现有的资料看，单峰骆驼可能为 MERS-CoV 的 中间宿主。但不排除蝙蝠或其他动物。 传播途径：人可能通过接触含有病毒的单峰骆驼 的分泌物、排泄物（尿、便）、未煮熟的乳制品 或肉而感染。 而人际间主要通过飞沫经呼吸道传播，也可通过 密切接触患者的分泌物或排泄物而传播。

流行病学 截至 2015 年 6 月 10 日，中东呼吸综合征已在中东 地区 10 个：欧洲（ 8 个）、非洲（ 2 个）、亚洲 （ 4 个）与美洲（ 1 个）等 25 个国家报告。 自 MERS 发现以来，包括沙特、韩国、阿联酋、 英国、法国等在内的国家报告了至少 10 起聚集病 例，多发生在医院和家庭。 根据目前已知的病毒学、临床和流行病学资料， 中东呼吸综合征冠状病毒已具备一定的人传人能 力。 此次韩国中东呼吸综合征疫情的多数病例为医院 感染。 尚无证据表明该病毒具有持续人传人的能力，但 应警惕社区传播的可能性。

四、发病机制和病理 ERS 的发病机制可能与 SARS 有相似之处。 可发生急性呼吸窘迫综合征和急性肾功能衰竭等 多器官功能衰竭。 冠状病毒入侵首先通过表面的 S 蛋白和（或） HE 蛋白与宿主细胞的表面受体相结合。 第一群冠状病毒（ HCoV-229E ）能特异地与人类 氨肽酶 N(aminopeptidase) 结合。 第二群冠状病毒（如 HCoV-NL63 和 SARS-CoV ） 与 ACE2 结合，还可同时与 9-O- 乙酰神经氨酸分 子结合。

发病机制和病理 病理主要表现为：肺充血和炎性渗出、双肺散在 分布结节和间质性肺炎。 从目前中东呼吸综合征病例的发展进程来看，可 能存在过度炎症反应。 其详细机制仍有待于在临床实践和基础研究中进 一步阐明。

五、（一）临床表现 潜伏期。该病的潜伏期为 2-14 天。 早期主要表现为发热、畏寒、乏力、头痛、肌痛 等，随后出现咳嗽、胸痛、呼吸困难，部分病例 还可出现呕吐、腹痛、腹泻等症状。 重症病例多在一周内进展为重症肺炎，可发生急 性呼吸窘迫综合征、急性肾功能衰竭、甚至多脏 器功能衰竭。 重症高危因素：年龄大于 65 岁，肥胖，患有其它 疾病（如肺部疾病、心脏病、肾病、糖尿病、免 疫功能缺陷等）。 部分病例可无临床症状或仅表现为轻微的呼吸道 症状。

（二）影像学表现 根据病情的不同阶段可表现为单侧至双侧 的肺部影像学改变。 主要特点为胸膜下和基底部分布，磨玻璃 影为主，可出现实变影。 部分病例可有不同程度胸腔积液。

（三）实验室检查 1. 一般实验室检查。 血常规：白细胞总数一般不高，可伴有淋巴细胞 减少。 血生化检查：部分患者肌酸激酶、天门冬氨酸氨 基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、肌 酐等升高。 2. 病原学相关检查。 主要包括病毒分离、病毒核酸检测。

实验室检查 病毒分离为实验室检测的 “ 金标准 ” ；病毒核酸检 测可以用于早期诊断。 （ 1 ）病毒核酸检测（ PCR ）。以 RT-PCR （最好采 用 real-time RT-PCR ）法检测呼吸道标本中的 MERS-CoV 核酸。 （ 2 ）病毒分离培养。可从呼吸道标本中分离出 MERS-CoV, 但一般在细胞中分离培养较为困难。 及时留取多种标本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气 管抽取物、痰或肺组织，以及血液和粪便）进行 检测，其中以下呼吸道标本阳性检出率更高。

六、临床诊断 （一）疑似病例 患者符合流行病学史和临床表现，但尚无 实验室确认依据。 1. 流行病学史：发病前 14 天内有中东地区和 疫情暴发的地区旅游或居住史；或与疑似 / 临床诊断 / 确诊病例有密切接触史。 2. 临床表现：难以用其他病原感染解释的发 热，伴呼吸道症状。

（二）临床诊断病例 1. 满足疑似病例标准，仅有实验室阳性筛查 结果（如仅呈单靶标 PCR 或单份血清抗体 阳性）的患者。 2. 满足疑似病例标准，因仅有单份采集或处 理不当的标本而导致实验室检测结果阴性 或无法判断结果的患者。

（三）确诊病例 具备下述 4 项之一，可确诊为中东呼吸综合征实验室 确诊病例： 1. 至少双靶标 PCR 检测阳性。 2. 单个靶标 PCR 阳性产物，经基因测序确认。 3. 从呼吸道标本中分离出 MERS-CoV 。 4. 恢复期血清中 MERS-CoV 抗体较急性期血清抗体 水平阳转或呈 4 倍以上升高。

七、鉴别诊断 主要与流感病毒、 SARS 冠状病毒等呼吸道病毒 和细菌等所致的肺炎进行鉴别。

八、治疗 （一）基本原则 1. 根据病情严重程度评估确定治疗场所： 疑似、临床诊断和确诊病例应在具备有效隔离和 防护条件的医院隔离治疗。 危重病例应尽早入重症监护室（ ICU ）治疗。 转运过程中严格采取隔离防护措施。

2. 一般治疗与密切监测。 （ 1 ）卧床休息，维持水、电解质平衡，密切监测病 情变化。 （ 2 ）定期复查血常规、尿常规、血气分析、血生化 及胸部影像。 （ 3 ）根据氧饱和度的变化，及时给予有效氧疗措施， 包括鼻导管、面罩给氧，必要时应进行无创或有 创通气等措施。

3. 抗病毒治疗。 目前尚无明确有效的抗 MERS 冠状病毒药物。 体外试验表明，利巴韦林和干扰素 -α 联合治疗具有 一定抗病毒作用，但临床研究结果尚不确定。 可在发病早期试用抗病毒治疗，使用过程中应注意 药物的副作用 。

4. 抗菌药物治疗。避免盲目或不恰当使用抗菌药 物，加强细菌学监测，出现继发细菌感染时应用 抗菌药物。 5. 中医中药治疗。依据文献资料，结合中医治疗 “ 温病，风温肺热 ” 等疾病的经验，在中医医师指 导下辨证论治。 6. 不建议大剂量激素治疗。

（二）重症病例的治疗建议 重症和危重症病例的治疗原则是在对症治疗的基 础上，防治并发症，并进行有效的器官功能支持。 实施有效的呼吸支持（包括氧疗、无创／有创机 械通气）、循环支持、肝脏和肾脏支持等。 有创机械通气治疗效果差的危重症病例，有条件 的医院可实施体外膜氧合支持技术。 维持重症和危重症病例的胃肠道功能，适时使用 微生态调节制剂。 详见国家卫生计生委重症流感病例治疗措施。

九、出院标准 体温基本正常。 临床症状好转。 病原学检测间隔 2-4 天，连续两次阴性。 可出院或转至其他相应科室治疗其他疾病。

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