综合医院内科医师 在全科医师规范化培训中的作用 —— 以指南为依据 以共识为指导 江苏建康职业学院 陈宽林

医学实践不是手工编织劳动 它需要： 有激情来点燃 有理解来充实 有细致的观察来武装 这些特质与正确的科学知识一样 在熟练的医学实践中必不可少 ——Moses BEN Maimon ( ) Moses he was born in Cordoba, Spain, on the 14th of Nissan (the eve of Passover) of the year 4895 (1135 C.E.1). His father Maimon, a direct descendant of King David, was a judge in the city's rabbinical court. His mother passed away when he was yet a small child, some suggesting that his younger siblings were born after Maimon remarried

PART 1 全科医学概要 PART 2 ：全科医师职责与技能 PART 3 ：专科医师的作用

PART 1 全科医学概要

 全科医学概念的提出  全科医师承担的任务、技能

是卫生保健系统的一个组成部分 它整合目前的生物医学、心理学 及社会学科于一体，为所有的人、家庭及社区 提供基本的、连续的、综合的和协调的 医疗保健服务 —— 澳大利亚全科医生学会（ RACGP ） 全科医学 / 医师概念

预防 医疗 保健 健康教育 康复 计划生育技术指导 —— 中国社区卫生服务定位 六位一体

现代 “ 全科医师 ” 全科医师（家庭医生）开始逐步组织成立 各国相继建立全科医师学会

全科医学特征 “ 全科医学独特而重要的工作 就是提供可及性和持续性的照顾， 具备疾病诊断、急慢性疾病监护、 危重事件及时治疗以及 卫生保健的预防能力 ” ——Anderson,Bridges-Webb,Chancellor

突发事件的照顾 家庭保健 临终关怀 预防性服务 保健促进 整体观 卫生保健协调 首诊 诊断方法学 危急重疾病的早期诊断 连续性和可及性照顾 个性化照顾 急慢性疾病的照顾 居家照顾 全科医师的任务

PART 2 ：全科医师职责与技能

全科医师：是一名临床医生（ —— 全科医生本位） 经过被认可的全科培训 具备必要的经验及技能 为个人、家庭及社区提供综合性医疗保健服务 —— 澳大利亚全科医生学会（ RACGP ）

（ 1 ）建立并使用家庭、个人健康档案（病历）； （ 2 ）社区常见病多发病的医疗及适宜的会诊 / 转诊； （ 3 ）急、危、重病人的院前急救与转诊； （ 4 ）社区健康人群与高危人群的健康管理，包括疾 病预防筛查与咨询； （ 5 ）社区慢性病人的系统管理； （ 6 ）根据需要提供家庭病床及其他家庭服务； 全科医师胜任能力

（ 7 ）社区重点人群保健（包括老人、妇女、儿童、 残疾人等）； （ 8 ）人群与个人健康教育； （ 9 ）提供基本的精神卫生服务（包括初步的心理 咨询与治疗）； （ 10 ）开展医疗与伤残的社区康复； （ 11 ）计划生育技术指导； （ 12 ）通过团队合作执行家庭护理、卫生防疫、社 区初级卫生保健任务等。

第一：患者可能的诊断是什么？ 第二：哪些严重疾病不能被忽略？ 第三：这种病例中经常会忽略哪些病症？ 第四：病人是否带着 “ 化妆面具 ” 来看病？ 第五：病人试图告诉我们什么？ —— 约翰 莫塔教授《全科医学》 全科医师诊病步骤

PART 3 ：专科医师在 全科医师培训中的作用 —— 指南为依据、共识为指导

（一）规范化培训的关键？ —— 胜任能力 国家医疗改革的关键：政策、投入、落实 国家医疗改革的核心：医生 —— 全科医生培养 规范化培训的关键：临床教师 —— 医教能力

（二）临床带教的关键？ 重要性： 改变观念 —— 关心疾病 → 关心病人 提高能力 —— 综合能力 → 诊、治、防、教 可行性： 改变行为 —— 规范行为 教学相长 —— 双向反馈 差异性： 全科医生 —— 宽度 专科医生 —— 深度

（三）临床带教的保障？  教师层面：目标、要求、个体化  学员层面：目标、要求  资源层面：最低限度的病种、病例数  适用层面： 区别与侧重：常见、多发 分派患者：代表性、典型性 操作机会：问诊、体格检查、综合分析 案例讨论：突出重点、解决问题 出科考核：床边考核

（四）专科医生的优势？ 专业能力优势：深度和专业性 综合能力优势： 临床能力：丰富临床、理论知识 带教能力：带教实践 沟通能力：良好沟通 …… 团队合作优势：协调科内、院内、院外力量

（五）教什么？怎么教？  培养目标：基本能力为主 常见病诊治能力：实用性、浅显性 临床思维能力：专业、自然、社会、心理 危险判断能力：正确初步判断 临床应激能力：应急处理 沟通关爱能力：心理沟通、化解矛盾、提供帮助

—— 常见病为主 全科医师的责任： 首诊 连续 综合 协调 整体 —— 慢性病为重点 全科医师的责任： 规范 —— 指南为准则 管理 —— 长效为原则 康复 —— 家庭社区为主体 指导 —— 健康宣教  培养内容：摒弃简单叠加

常见症状 澳大利亚 美国 咳嗽 11 咽部不适 22 背痛 34 上呼吸道感染 411 皮疹 55 腹痛 66 抑郁 73 耳痛 810 头痛 97 发热 10 澳 - 美常见症状 （不含怀孕、高血压、免疫接种和常规体检） 常见症状 澳大利亚 美国 全面体检 11 高血压 23 上呼吸道感染 32 免疫 4 未列 抑郁 56 （合并症） 急性支气管 / 细支气管炎 613 哮喘 729 背部问题 8 糖尿病 98 脂代谢异常 10 未列 澳 - 美常见被管控疾病

排位疾病死亡原因占死亡总人数 (%) 1 脑血管病 22.63% 2 恶性肿瘤 22.17% 3 心脏病 16.77% 4 呼吸系统疾病 14.09% 5 损伤、中毒 6.18% 6 消化系统疾病 3.10% 7 内分泌 、 营养代谢 2.66% 8 泌尿、生殖系病 1.49% 9 精神病 1.16% 10 神经病 0.97% 中国常见疾病死亡率排行榜

排序疾病例数 1 原发性高血压 上呼吸道感染 冠心病 型糖尿病 慢性胃炎和 功能性消化不良 下呼吸道感染 头晕 / 眩晕 腰背及关节痛 ( 炎 ) 心律失常 腹泻 146 排序疾病名称例数 11 胸痛 腹痛 头痛 尿路感染 高脂血症 水肿 脑血管病 失眠 慢支急性发作 急性胃肠炎 42 （宋家明 杨义清 杨桂芳 赵丽. 淮北市黎苑社区门诊 5243 例次初步诊断的内科常见病种构成宋家明 杨义清 杨桂芳 赵丽 2010 年 12 卷 04 期2010 年 12 卷 04 期，中国社区医师（医学专业）） 社区常见问题 / 疾病

社区医生 —— 健康看门人： 发现问题 指明方向 病种多样性 —— 涵盖常见病、多发病： 呼吸系统：咳嗽、 COPD 循环系统：胸痛、高血压、冠心病 内分泌与代谢：糖尿病、甲状腺疾病 神经系统：头痛、失眠、卒中  培养重点：解决实际问题

知识综合性：生物 - 心理 - 社会模式 结构合理性 —— 知识结构：三基 能力结构 —— 解决实际问题 层次结构 —— 基层、基础、基本

 培养指导思想： 以指南为依据 以共识为指导 疾病指南：中国 2 型糖尿病防治指南（ 2013 ） 高血压病防治指南（ 2010 ） 中国成人血脂异常防治指南（ 2007 ） 用专家共识：老年人使用他汀类药物中国专家共识 （ 2010 ） 成人 2 型糖尿病胰岛素临床应用中国专家共识 ……

 应相隔 1-2 分钟重复测量，取 2 次读数的平均值记录。 如果收缩压或舒张压的 2 次读数相差 5mmHg 以上，应 再次测量，取 3 次读数的平均值记录。  使用水银柱血压计测压读取血压数值时，末位数值 只能为 0 、 2 、 4 、 6 、 8 ，不能出现 1 、 3 、 5 、 7 、 9 ， 并应注意避免末位数偏好。

一般高血压患者：  140/90mmHg 以下  65 岁： SBp  150mmHg ，如能耐受可进一步降低 伴肾脏疾病、糖尿病或病情稳定的冠心病：宜个体 化，一般  130/80mmHg 脑卒中后的高血压患者：一般 <140/90mmHg 舒张压  60mmHg 的冠心病患者，应在密切监测血 压的情况下逐渐实现降压达标 降压目标：能耐受的情况下，逐步降压达标

T2DM 综合控制目标

2010 中国成人 2 型糖尿病 HbA1c 控制目标的专家共识

中国 1 型糖尿病诊治指南 T1DM 控制目标

内容目标 血糖 （ mmol/L ） 空腹（餐前） 3.3  5.3 餐后 1H  7.8 2H  6.7 HBA1c （ % ）  6.0 GDM 控制目标 DM 妊娠前控制目标 内容目标 血糖 （ mmol/L ） 空腹（餐前） 3.3  5.3 餐后 2H  8.5 HBA1c （ % ）  7.0 （ 6.5 ）

他汀类药物临床应用 —— 中国成人血脂异常防治指南（ 2007 ） 中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会 —— 血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识（ 2010 ） 血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识组

阿司匹林的临床应用

确切的疗效 Antithrombotic Trialists’ Collaboration. BMJ,2002,324: / 4  阿司匹林使严重血管事件风险下降约 1 / 4  阿司匹林使非致死性心肌梗死风险下降约 1 / 3  阿司匹林使非致死性卒中风险下降约 1 / 4  阿司匹林使血管性死亡风险下降约 1 / 6

缺血性心血管病高危人群的一级预防

型糖尿病病高危人群的一级预防

（ 1 ）高血压合并稳定型冠心病、心肌梗死、缺血性脑卒中或 TIA 史以及合并周围动脉粥样硬化疾病患者，需应用小剂量阿 司匹林（ 100mg/d ）进行二级预防。 （ 2 ）合并血栓症急性发作如急性冠脉综合征、缺血性脑卒中 或 TIA 、闭塞性 周围动脉粥样硬化症时，应按相关指南的推荐使用阿司匹林， 通常在急性期可给予负荷剂量（ 300mg/d ），尔后应用小剂 量（ 100mg/d ）作为二级预防。 阿司匹林在高血压病人群中的应用

（ 3 ）高血压合并心房颤的高危患者宜用口服抗凝剂 如华法令，中低危患者或不能应用口服抗凝剂者， 可给予阿司匹林，方法遵照相关指南。 （ 4 ）高血压伴糖尿病、心血管高风险者可用小剂量 阿司匹林（ 75mg ～ 100mg/d ）进行一级预防。 （ 5 ）阿司匹林不能耐受者可用氯吡格雷（ 75mg/d ） 代替。

对于缺血性卒中后的患者 建议使用抗血小板药物治疗 阿司匹林在缺血性卒中人群中的应用 建 议： （ 1 ）单独应用阿司匹林的剂量为 50 ～ 150mg/d ，一次服用。 （ 2 ）也可使用小剂量阿司匹林（ 25mg ）加潘生丁缓释剂 （ 200mg ）的复合制剂（片剂或胶囊）， 2 次 /d 。 （ 3 ）有条件者、高危人群或对阿司匹林不能耐受者可选用氯 吡格雷， 75mg/d 。 —— 中国脑血管病防治指南 2010

（六）评估？ —— 参考英国全科医师培训 AKT applied knowledge test CSA clinical skills assessment WPBA workplace-based assessment

谢谢！