海南医学院附 院妇产科教室 华少平 妊娠合并心脏病

 概述  妊娠、分娩对心脏病的影响  心脏病对妊娠、分娩的影响  妊娠合病心脏病的种类  妊娠合并心脏病对胎儿的影响  诊断  防治

概述  在孕产妇死亡顺位中位居第二，发 病率 1.06% ，死亡率 0.73%

妊娠、分娩对心脏病的影响  妊娠期： 1. 总血容量较非孕时增加 35% 高峰期在 周 2. 心率快，每 次心排血量比未孕时增加 20-40%3. 子宫增大，膈肌上移，心脏向上向 左移位，大血管扭曲

妊娠、分娩对心脏病的影响  分娩期  第一产程：每次宫缩，约有 500 毫升血液被挤入体循环，回心血 量增加，右心房压力增加  第二产程：在第一产程的基础上， 屏气用力，腹压增加，内脏血管 血液涌向心脏

妊娠、分娩对心脏病的影响  第三产程：胎儿娩出后，子宫缩 小，腹压骤降，内脏血管扩张， 大量血液流向内脏，回心血量减 少；胎盘娩出后，子宫骤小，胎 盘血循环停止，宫缩时，血窦内 血液大量涌向体循环，回心血量 急剧增加，这两种血液动力学的 急剧变化，使心脏负担加重

妊娠、分娩对心脏病的影响  产褥期：产后 1-3 天，子宫缩复，大 量血液进入体循环，加上产妇体内 组织中潴留的大量液体回到体循环， 使血容量再度增加  总之，妊娠 周、分娩期、产后 3 天内，极易发生心衰

心脏病对妊娠、分娩及胎儿 的影响  心脏病不影响妊娠分娩，但发生心 衰时，因缺氧，易出现早产，死胎， 死产等  某些治疗心脏病的药物对胎儿有毒 性作用，先天性心脏病可能与遗传 因素有关。

妊娠合并心脏病的种类  风湿性心脏病：  二尖瓣狭窄；常见的并发症为肺水肿， 心率失常，心衰  二尖瓣关闭不全：单纯的二漏能较好 地适应妊娠、分娩及产褥期  主动脉瓣狭窄：单纯主动脉瓣狭窄少 见，轻型能安全渡过妊娠、分娩及产 褥期，重型发生心衰，死亡

 主动脉关闭不全：轻型可耐受妊 娠，重型同样可发生左心衰及合 并细菌性心内膜炎

 先天性心脏病  无紫绀型：此类病人无血液分流 或有左向右分流，除主动脉缩窄 的病人耐受性差，不宜妊娠外， 余者都能耐受妊娠  有紫绀型：耐受性差，不宜妊娠， 已妊娠，也应早期终止

 围产期心肌病：与病毒感染、遗传 等有关，发病时间：临产前 3 个月 - 产后 5 个月  曾患本病并心力衰竭且遗留心脏扩 大者，不宜再次妊娠  部分患者临床治疗可恢复，再次妊 娠可能复发

 妊高征心脏病：  以往无心脏病史，突发以左心衰 为主的全心衰者之  产后病因消除，病情会缓解，多 无后遗症

 心肌炎：  病原学检查及心肌酶谱可协助断  心肌炎及扩张型心肌病，不宜妊 娠

诊断  妊娠合并心脏病的诊断：  孕前有病史  出现心功能异常的有关症状  有舒张期杂音或收缩期杂音Ⅲ级以上  严重心率失常  叩诊或 X 线显示有明显的心界扩大、 可有心房扩大等

心功能分级： Ⅰ级、一般体力活动不受限制 Ⅱ级、一般体力活动稍受限制，活动后有 症状，休息时无症状 Ⅲ级、一般体力活动显著受限制，或既往 有心衰病史 Ⅳ级、不能进行任何活动，休息时仍有症状

根据客观检查手段来评估心脏的 严重程度，分级方法如下：  A 级：无心血管的客观依据。  B 级：客观检查表明属于轻度心血管病 患者。  C 级：属于中度心血管病患者。  D 级：属于重度心血管病患者。 其中轻、中、重没有做出明确规定，由医 生根据检查进行判断。可以将患者的两 种分级并列，如心功能Ⅱ级 C 、Ⅰ级 B 等。

 妊娠期早期心衰的诊断：  轻微活动后即出现胸闷、心悸气促  休息时心率 >110 次 / 分，呼吸 >20 次分  夜间常因胸闷需坐起呼吸，或到窗口 呼吸新鲜空气，肺底有湿啰音，咳嗽 不消失

心脏病可否耐受妊娠的依据  可以妊娠：心脏病轻，心功能Ⅰ - 级  不宜妊娠：心脏病较重，心功能Ⅲ 级或Ⅲ级以上、风湿活动期，有紫 绀型先天心等

预防  非妊娠期：根据心脏病的种类、心功能 及病情决定能否妊娠  妊娠期：对不宜妊娠者，早期终止；  对可妊娠者，要加强监护  1 、每天 10 小时睡眠，  2 、 20 周前，每 2 周一次产检， 20 周后， 每周一次产检，有异常，住院，内科 协助处理  3 、防体重过度增加，孕 4 个月起，限 食盐摄入， 4-5 克

 4 、防治和纠正影响心功能的因 素  5 、对早期心衰表现的孕妇，可 用地高辛治疗，不求达到饱和量， 不主张应用维持量，好转停药。  6 、距预产期前 2-3 周住院待产。

分娩期：对心功能良好，又无手术指征的 心脏病孕妇，可试产  第一产程： 1 、镇静 2 、吸氧 3 、抗生素使 用至产后 1 周 4 、半卧位 5 、心衰者，强心， 6 、严密观察产程  第二产程：缩短第二产程，产钳、胎等  第三产程：腹部压沙袋，立即注射吗啡 10 毫克或度冷丁 100 毫克，产后出血，可 输血，但速度要慢，禁用麦角  放宽剖宫产指征，麻醉为硬外麻，不用 肾上腺素，平面不宜过高，需心电监护

 施术时的体位：上半身抬高 30 度，左侧 卧位 15 度，目地在于防止仰卧位低血压 综合征。限制输液量 <1000 毫升  产褥期：心功能Ⅲ级或以上者不宜哺乳， 不宜妊娠者，产后 1 周行结扎术  孕期不主张行心脏手术，如病人不愿人 工流产，内科治疗效果 不佳，手术操作 不复杂，可考虑手术，宜在孕 12 周前进 行

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