白血病 的实验室诊断 安徽省立医院 丁邦胜

患者有不明原因的持续或 反复发热，贫血，恶液质，有 出血倾向，肝、脾、淋巴结肿 大，骨骼疼痛或胸骨有压痛， 不明原因的消瘦，体力逐渐下 降等症状就诊时，医生要高度 警惕。考虑是否为血液病？ 患者有不明原因的持续或 反复发热，贫血，恶液质，有 出血倾向，肝、脾、淋巴结肿 大，骨骼疼痛或胸骨有压痛， 不明原因的消瘦，体力逐渐下 降等症状就诊时，医生要高度 警惕。考虑是否为血液病？

血常规的检测是必不可少的

血常规中 会发现原 始或幼稚 细胞，或 某一种细 胞明显增 多或减少

当高度怀疑是白血病，骨 髓穿刺是首要进行的，骨髓细 胞学检测是诊断白血病及疗效 观察、判断预后有着重要作用。 当高度怀疑是白血病，骨 髓穿刺是首要进行的，骨髓细 胞学检测是诊断白血病及疗效 观察、判断预后有着重要作用。

白血病是起源与造血系统的恶性肿瘤性 疾病，其特征是造血组织中某一系列或几系列 血细胞无控制地增生、并侵润其他组织，骨髓 及外周血中以原始及早期幼稚细胞为主，临床 常见贫血、发热和肝、脾、淋巴结肿大等表现， 其起病急，发展快，未经治疗一般病程 6 个月 之内。 白血病是起源与造血系统的恶性肿瘤性 疾病，其特征是造血组织中某一系列或几系列 血细胞无控制地增生、并侵润其他组织，骨髓 及外周血中以原始及早期幼稚细胞为主，临床 常见贫血、发热和肝、脾、淋巴结肿大等表现， 其起病急，发展快，未经治疗一般病程 6 个月 之内。 病因： 1 、电离辐射 病因： 1 、电离辐射 2 、化学因素 2 、化学因素 3 、病毒 3 、病毒 4 、遗传因素 4 、遗传因素

按白血病细胞成熟障碍的情况， 以及病情发展快慢将白血病划分为 急性白血病和慢性白血病 按白血病细胞成熟障碍的情况， 以及病情发展快慢将白血病划分为 急性白血病和慢性白血病

急性白血病的分型由过去 的单一的 FAB 形态学分型方法 发展为 : 形态学（ Morphological) 、 免疫学 (Immunological) 、细胞 遗传学 (Cytogenetics) 、分子生 物学（ Molecular biology) 的 MICM 分型方法 急性白血病的分型由过去 的单一的 FAB 形态学分型方法 发展为 : 形态学（ Morphological) 、 免疫学 (Immunological) 、细胞 遗传学 (Cytogenetics) 、分子生 物学（ Molecular biology) 的 MICM 分型方法

白血病细胞形态特点 细胞大小不均及形态异常 细胞大小不均及形态异常 胞核异常，核形不规则，可见扭曲、 折叠 胞核异常，核形不规则，可见扭曲、 折叠 核仁异常，核仁有的大而明显，有 的不清 核仁异常，核仁有的大而明显，有 的不清 变性的征象： Auer`s 小体、蓝细胞。 变性的征象： Auer`s 小体、蓝细胞。

骨髓检查是诊断白血病的主要方法 骨髓检查是诊断白血病的主要方法 骨髓中原始粒细胞或原始（单、淋） + 幼稚（单、淋）细胞 ≥20% 方可诊断为 急性白血病 骨髓中原始粒细胞或原始（单、淋） + 幼稚（单、淋）细胞 ≥20% 方可诊断为 急性白血病 急性白血病分为急性淋巴细胞白血病和 急性非淋巴细胞白血病。 急性白血病分为急性淋巴细胞白血病和 急性非淋巴细胞白血病。 常用的细胞化学染色： POX 、 NSE 、 NSE-NaF 、 CE 、 NAP 、 ACP 、 PAS 等 常用的细胞化学染色： POX 、 NSE 、 NSE-NaF 、 CE 、 NAP 、 ACP 、 PAS 等

急性白血病形态学特点： 血象：贫血，白细胞大部分明显最高，少 数减少，可见原始、幼稚细胞，血小板明 显减少。 血象：贫血，白细胞大部分明显最高，少 数减少，可见原始、幼稚细胞，血小板明 显减少。 骨髓象：常增生明显活跃或极度活跃，原 始、幼稚细胞明显增多，常常伴有形态学 异常，红系、巨核系受抑制。 骨髓象：常增生明显活跃或极度活跃，原 始、幼稚细胞明显增多，常常伴有形态学 异常，红系、巨核系受抑制。

根据细胞化学染色将急性白血病分型 根据细胞化学染色将急性白血病分型 POX ≥3% ＜ 3% ANLL ALL NSE ， NSE-NaF M3 M1 、 M2 M6 M4 M5 L1 L2 L3 不抑制 抑制 早幼粒 原始 原始 + 幼稚 红系 ≥50% 细胞体积大小、胞浆空泡 小细胞 大小细胞 大细胞胞浆有空泡 NSE ， NSE-NaF 抑制 不抑制

细胞免疫分型的临床应用 1 有助于识别不同系列的细胞 识别髓系细胞的抗体有 CD13 、 CD14 、 CD15 、 CD32 、 CD33 、 CD65 、 CD91 、 CD156 、 CD166 等。 识别淋巴细胞系列的抗体有： CD1 、 CD2 、 CD3 、 CD4 、 CD5 、 CD7 、 CD8 、 CD9 、 CD10 、 CD19 、 CD20 、 CD52 、 CD77 等。 识别巨核细胞和血小板的抗体有 CD41 、 CD42 、 CD61 、等。 识别红细胞系列的抗体常用血型糖蛋白 A 或 B ， CD71 。

识别不同的淋巴系统 识别成熟 T 淋巴细胞的抗体有 CD2 、 CD3 、 CD4 、 CD7 、 CD8 等。 识别成熟 B 淋巴细胞的抗体有 CD19 、 CD20 、 CD22 等。 识别 NK 细胞的抗体有 CD16 、 CD56 等。 识别不同的淋巴系统 识别成熟 T 淋巴细胞的抗体有 CD2 、 CD3 、 CD4 、 CD7 、 CD8 等。 识别成熟 B 淋巴细胞的抗体有 CD19 、 CD20 、 CD22 等。 识别 NK 细胞的抗体有 CD16 、 CD56 等。

用于识别不同分化阶段的细胞 CD34+ 、 CD90+ 、 Lin- 被认为 使造血干细胞的主要标志 ; CD34+ 、 CD33+ 为造血干细胞 向髓系定向的标志 ; CD34+ 、 TDT+ 、 CD10+ 、 CD7+ 为 T 淋巴细胞系祖细胞标志； CD34+ 、 CD19+ 为 B 淋巴细胞 系祖细胞标志。 用于识别不同分化阶段的细胞 CD34+ 、 CD90+ 、 Lin- 被认为 使造血干细胞的主要标志 ; CD34+ 、 CD33+ 为造血干细胞 向髓系定向的标志 ; CD34+ 、 TDT+ 、 CD10+ 、 CD7+ 为 T 淋巴细胞系祖细胞标志； CD34+ 、 CD19+ 为 B 淋巴细胞 系祖细胞标志。

急性粒细胞白血病（ M1 、 M2 ） 急性粒细胞白血病（ M1 、 M2 ） M1 ：急性粒细胞白血病未成熟型，骨髓中原 粒细胞 ≥90% （非红系），早幼粒很少，中 幼粒以下阶段不见或罕见。 M1 ：急性粒细胞白血病未成熟型，骨髓中原 粒细胞 ≥90% （非红系），早幼粒很少，中 幼粒以下阶段不见或罕见。 M2 ：急性粒细胞白血病部分成熟型，分为两 个亚型： M2a ：骨髓中原粒细胞 30~90% （非红系），早幼粒以下阶段＞ 10% ，单核细 胞＜ 20% ； M2b ：异常中性中幼粒＞ 30% 。 M2 ：急性粒细胞白血病部分成熟型，分为两 个亚型： M2a ：骨髓中原粒细胞 30~90% （非红系），早幼粒以下阶段＞ 10% ，单核细 胞＜ 20% ； M2b ：异常中性中幼粒＞ 30% 。 细胞化学染色： POX ＞ 3% ， NSE ：阴性 ~ 弱 阳性， NSE-NaF ：不抑制， NAP ：减低， CE ： 阳性， PAS ：阴性 细胞化学染色： POX ＞ 3% ， NSE ：阴性 ~ 弱 阳性， NSE-NaF ：不抑制， NAP ：减低， CE ： 阳性， PAS ：阴性

M1 、 M2a

POX

NSE

NSE-NaF

M1 免疫表型： HLA─DR,MPO, CD34,CD33,CD13 阳性， CD11,CD15 阴性 有 t(9;22) 形成 BCR/ABL 融合 基因

M2 免疫表型： HLA─DR,MPO, CD33,CD13 阳性， 有 t(6; 9) 形成 DEK-CAN 融合基 因

M2b

免疫表型： HLA-DR,MPO, CD57,CD33,CD13 阳性，其 中 CD33,CD13 阳性率减低， 更成熟的抗原 CD15 和 CD11b 阳性率增高 有 t(8;21) （ q22;q22) 或 AML1 基因重排 免疫表型： HLA-DR,MPO, CD57,CD33,CD13 阳性，其 中 CD33,CD13 阳性率减低， 更成熟的抗原 CD15 和 CD11b 阳性率增高 有 t(8;21) （ q22;q22) 或 AML1 基因重排

M3 ：急性颗粒增多的早幼粒 细胞白血病 M3 ：急性颗粒增多的早幼粒 细胞白血病 分为两个亚型： M3a （粗颗 粒型）， M3b （细颗粒型） 分为两个亚型： M3a （粗颗 粒型）， M3b （细颗粒型） 细胞化学染色： POX ： 100% 强阳性， NSE ：阳性， NSE-NaF ：不抑制， NAP ： 减低， CE ：阳性 细胞化学染色： POX ： 100% 强阳性， NSE ：阳性， NSE-NaF ：不抑制， NAP ： 减低， CE ：阳性

M3a

M3b

M3 POX

M3 NSE

M3 NSE-NaF

免疫表型： CD33,CD13 阳性， CD34 、 HLA-DR 阴性 免疫表型： CD33,CD13 阳性， CD34 、 HLA-DR 阴性 遗传学： t （ 15 ； 17 ）及 PNL/RARa 融合基因 遗传学： t （ 15 ； 17 ）及 PNL/RARa 融合基因

M4 ：急性粒 - 单细胞白血病。分为 4 个亚型 M4 ：急性粒 - 单细胞白血病。分为 4 个亚型 M4a ：原始和早幼粒细胞为主，原、幼单和单 核细胞 ≥20% （非红系） M4a ：原始和早幼粒细胞为主，原、幼单和单 核细胞 ≥20% （非红系） M4b ：原、幼单核细胞为主，原始和早幼粒细 胞＞ 20% （非红系） M4b ：原、幼单核细胞为主，原始和早幼粒细 胞＞ 20% （非红系） M4c ：原始细胞即具有粒细胞系又具有单核细 胞系形态特征＞ 30% （非红系） M4c ：原始细胞即具有粒细胞系又具有单核细 胞系形态特征＞ 30% （非红系） M4eo ：除上述特点外，还有粗大而圆的嗜酸 颗粒及嗜碱颗粒细胞占 5~30% （非红系） M4eo ：除上述特点外，还有粗大而圆的嗜酸 颗粒及嗜碱颗粒细胞占 5~30% （非红系） 细胞化学染色： POX ＞ 3% ， NSE ：阳性， NSE-NaF ：抑制，， CE ：部分阳性， 细胞化学染色： POX ＞ 3% ， NSE ：阳性， NSE-NaF ：抑制，， CE ：部分阳性，

M4

M4 NSE 单为主

NSE-NaF

NSE 粒为主

NSE-NaF

M4eo

免疫表型： CD13,CD14,CD15.CD33.HL A-DR 阳性 免疫表型： CD13,CD14,CD15.CD33.HL A-DR 阳性 遗传学： M4Eo 有 16 号染色体 异常， inv(16)(p13;q22) 或 t(16;16)(p13;q22) 遗传学： M4Eo 有 16 号染色体 异常， inv(16)(p13;q22) 或 t(16;16)(p13;q22)

M5 ：急性单核细胞白血病，分为两个 亚型 M5 ：急性单核细胞白血病，分为两个 亚型 M5a ：未分化型：骨髓中原单 ≥80% （非红系） M5a ：未分化型：骨髓中原单 ≥80% （非红系） M5b ：部分分化型：骨髓中原始和幼稚 单核细胞＞ 30% ，原单细胞＜ 80% （非红系） M5b ：部分分化型：骨髓中原始和幼稚 单核细胞＞ 30% ，原单细胞＜ 80% （非红系） 细胞化学染色： POX ＞ 3% （弱阳性）， NSE ：阳性， NSE-NaF ：抑制， NAP ： 正常或增高， CE ：阴性 细胞化学染色： POX ＞ 3% （弱阳性）， NSE ：阳性， NSE-NaF ：抑制， NAP ： 正常或增高， CE ：阴性

M5b

M5 POX

M5 NSE

M5 NaF

免疫表型： CD11,CD13,CD14,CD15,CD33,HLA- DR,CD36,CD64 和溶菌酶阳性， CD34 阴 性 免疫表型： CD11,CD13,CD14,CD15,CD33,HLA- DR,CD36,CD64 和溶菌酶阳性， CD34 阴 性 遗传学：常有 t/del(11)(q23), 多见于 M5a, 遗传学：常有 t/del(11)(q23), 多见于 M5a, t(9;11) 易位致 MLL-AF9 融合基因及 t(11;19) 易位致 MLL-ENL 融合基因多见 t(9;11) 易位致 MLL-AF9 融合基因及 t(11;19) 易位致 MLL-ENL 融合基因多见

M6 ：急性红白血病。骨髓中红细胞系＞ 50% ，且形态学异常，原粒（或原单 + 幼单）＞ 30% （非红系）；若血片中原 粒或原单＞ 5% ，骨髓中原粒（或原单 + 幼单）＞ 20% （非红系） M6 ：急性红白血病。骨髓中红细胞系＞ 50% ，且形态学异常，原粒（或原单 + 幼单）＞ 30% （非红系）；若血片中原 粒或原单＞ 5% ，骨髓中原粒（或原单 + 幼单）＞ 20% （非红系） M6 前期为红血病期，为单一红系统恶性 增生，且形态异常，原红 ≥30% M6 前期为红血病期，为单一红系统恶性 增生，且形态异常，原红 ≥30% 细胞化学染色： POX ＞ 3% ， NSE ：阴 性 ~ 弱阳性， NSE-NaF ：不抑制， PAS ： 幼红细胞阳性 细胞化学染色： POX ＞ 3% ， NSE ：阴 性 ~ 弱阳性， NSE-NaF ：不抑制， PAS ： 幼红细胞阳性

M6

红血病

M6 PAS

免疫表型：原始红细胞的血型 糖蛋白 A,CD71 阳性，同时表 达髓系抗原： CD13, CD33, CD117,MPO 等， CD34 阴性或 阳性 遗传学：有 5q-/-5,7q-/-7,-3,+8 等非特异染色体异常

M7 ：急性巨核细胞白血病： 骨髓中原始巨核细胞 ≥20% 。 M7 ：急性巨核细胞白血病： 骨髓中原始巨核细胞 ≥20% 。 细胞化学染色： POX 阴性， NSE ：阴性， CE ：阴性， PAS ：阳性 细胞化学染色： POX 阴性， NSE ：阴性， CE ：阴性， PAS ：阳性

免疫表型： CD41 和、或 CD61 阳性 免疫表型： CD41 和、或 CD61 阳性 遗传学：有 inv(3) 或 del(3);+8,+21 等异常 遗传学：有 inv(3) 或 del(3);+8,+21 等异常

急性髓细胞白血病微分化型（ M0) 细胞形态无明显特征，细胞化学染色绝大 部分为阴性。 细胞形态无明显特征，细胞化学染色绝大 部分为阴性。 免疫表现：表达一种或几种髓细胞抗原： CD13,CD33,CD117 。不表达 T 、 B 系列抗 原，表达细胞较早期抗原： CD34,TDT,HLA-DR 等。而成熟阶段如 CD11b,CD15,CD14 等不表达。 免疫表现：表达一种或几种髓细胞抗原： CD13,CD33,CD117 。不表达 T 、 B 系列抗 原，表达细胞较早期抗原： CD34,TDT,HLA-DR 等。而成熟阶段如 CD11b,CD15,CD14 等不表达。

急性淋巴细胞白血病根据细 胞形态大小分为 L1 、 L2 、 L3 急性淋巴细胞白血病根据细 胞形态大小分为 L1 、 L2 、 L3 细胞化学染色： POX ＜ 3% ， NSE ：阴性 ~ 弱阳性， NSE- NaF ：不抑制， PAS ：阳性， NAP ：明显增高。 细胞化学染色： POX ＜ 3% ， NSE ：阴性 ~ 弱阳性， NSE- NaF ：不抑制， PAS ：阳性， NAP ：明显增高。

L1 ：原始和幼稚淋巴细胞以 小细胞为主，直径＜ 12um ， 核圆形，偶有折叠、凹陷， 染色质粗，结构较一致，核 仁小且不清楚，胞浆少。 L1 ：原始和幼稚淋巴细胞以 小细胞为主，直径＜ 12um ， 核圆形，偶有折叠、凹陷， 染色质粗，结构较一致，核 仁小且不清楚，胞浆少。

L1

L1

L2 ：原始和幼稚淋巴细胞 以大细胞为主，直径＞ 12um ，核形不规则，有 折叠、凹陷，染色质较疏 松，结构较不一致，核仁 清楚，胞浆量较多。 L2 ：原始和幼稚淋巴细胞 以大细胞为主，直径＞ 12um ，核形不规则，有 折叠、凹陷，染色质较疏 松，结构较不一致，核仁 清楚，胞浆量较多。

L2

L3 ：原始和幼稚淋巴细胞 大小较一致，以大细胞为 主，直径＞ 12um ，核形 较规则，染色质呈均匀点 状，核仁清楚，胞浆较多， 深蓝色，空泡明显。 L3 ：原始和幼稚淋巴细胞 大小较一致，以大细胞为 主，直径＞ 12um ，核形 较规则，染色质呈均匀点 状，核仁清楚，胞浆较多， 深蓝色，空泡明显。

L3

L3

ALL POX

ALL PAS

免疫表型：

遗传学： 遗传学： 70 ％ -90 ％有克隆性核型异常，其 中 66 ％为特异性染色体重排。 70 ％ -90 ％有克隆性核型异常，其 中 66 ％为特异性染色体重排。 可见假二倍体，超二倍体，亚二倍 体等 可见假二倍体，超二倍体，亚二倍 体等 可见非特异性结构重排： 6q-,t/del(9p),t/del(12p) 可见非特异性结构重排： 6q-,t/del(9p),t/del(12p) 可见特异性结构重排： t(8;14),t(11;14),t(9;22),t(4;1 1),t(1;19) 等 可见特异性结构重排： t(8;14),t(11;14),t(9;22),t(4;1 1),t(1;19) 等

慢性白血病形态学特点： 血象：红细胞和血红蛋白早期正常，后随 着病情发展逐渐下降；血小板早期正常或 最高，晚期下降。白细胞显著增高，以后 期细胞为主。 血象：红细胞和血红蛋白早期正常，后随 着病情发展逐渐下降；血小板早期正常或 最高，晚期下降。白细胞显著增高，以后 期细胞为主。 骨髓象：常增生极度活跃，某系细胞个阶 段明显增生，常常伴有形态学异常，红系、 巨核系早期正常，晚期受抑制。 骨髓象：常增生极度活跃，某系细胞个阶 段明显增生，常常伴有形态学异常，红系、 巨核系早期正常，晚期受抑制。

慢性粒细胞白细胞 以各期 粒细胞 明显增 生为主， 嗜酸、 嗜碱细 胞明显 增多。 以各期 粒细胞 明显增 生为主， 嗜酸、 嗜碱细 胞明显 增多。

免疫学表现： 表达： CD13,CD33,CD15 阳性。 CD14,CD34,CD16,HLA-DR 也可为阳性 免疫学表现： 表达： CD13,CD33,CD15 阳性。 CD14,CD34,CD16,HLA-DR 也可为阳性 遗传学： 90 ％ -95 ％有 t(9;22)(q34;q11) 易位， Ph 染色体，可检出 bcr/abl 融合基 因 遗传学： 90 ％ -95 ％有 t(9;22)(q34;q11) 易位， Ph 染色体，可检出 bcr/abl 融合基 因

慢性淋巴白血病形态学特点： 血象：白细胞显著增高，以成熟样淋巴细 胞为主，有时可见少数原始、幼稚淋巴细 胞。 血象：白细胞显著增高，以成熟样淋巴细 胞为主，有时可见少数原始、幼稚淋巴细 胞。 骨髓象：常增生明显到极度活跃，以成熟 样淋巴细胞增生为主，＞ 40% ，粒、红系、 巨核系早期正常，晚期受抑制。 骨髓象：常增生明显到极度活跃，以成熟 样淋巴细胞增生为主，＞ 40% ，粒、红系、 巨核系早期正常，晚期受抑制。

免疫学表现： 免疫学表现： B-CLL 呈 κ 或 λ 单克隆轻链型，主要表达： CD5,CD19,CD20.SmIg,FCM7 等，不 表达 CD10 和 CD22. B-CLL 呈 κ 或 λ 单克隆轻链型，主要表达： CD5,CD19,CD20.SmIg,FCM7 等，不 表达 CD10 和 CD22. T-CLL 主要表达 CD2,CD3,CD8 或 CD4 等， CD5 阴性。 T-CLL 主要表达 CD2,CD3,CD8 或 CD4 等， CD5 阴性。 遗传学： B-CLL:+12 检出率，还有 t(11;14)(q13;q32),t(14;19)(q32;q 13),13q14 缺失。 遗传学： B-CLL:+12 检出率，还有 t(11;14)(q13;q32),t(14;19)(q32;q 13),13q14 缺失。 T-CLL: 有 inv(14)(q11;q32) T-CLL: 有 inv(14)(q11;q32)

WHO 急性白血病 分型方法