白 血 病 金 洁

概述 定义 定义 发病率： 2.71/10 万；男 : 女约为 1-1.6:1 。 AML>ALL>CML>CLL 发病率： 2.71/10 万；男 : 女约为 1-1.6:1 。 AML>ALL>CML>CLL 病因：病毒；化学毒物；药物；射线； 遗传因素 病因：病毒；化学毒物；药物；射线； 遗传因素 分类：急性白血病；慢性白血病；特殊 类型白血病 分类：急性白血病；慢性白血病；特殊 类型白血病

急性白血病 分类： 分类： FAB 分类： ANLL(AML): M0-7 FAB 分类： ANLL(AML): M0-7 ALL: L1-3 ALL: L1-3 MIC-M 分类： MIC-M 分类：

急性白血病的骨髓象表现

急性粒细胞白血病（ M 1 型）骨髓象：原粒细胞＞ 90% ，呈圆形或椭圆形，胞体较大，胞浆较丰富， 呈不透明蓝色，不含颗粒，有的可见大空泡。核 椭圆形或不规则形，核染质细粒状，有的有大而 清楚的核仁。

急性粒细胞白血病（ M 2 型）骨髓象：Ⅰ 型及Ⅱ型原始细胞＞ 30% ，早幼粒细胞以 下的粒细胞＞ 10% ，也可见到 Auer 小体。 图中有 3 个细胞胞浆中均含 1 条 Auer 小体。

急性粒细胞白血病（ M 2b ）骨髓象：此型据天津血液 学会议建议暂定名，原称为亚急性粒细胞白血病。片 中以体积增大，核浆发育不平衡的中幼粒细胞增生为 主。这类细胞已发育为中幼粒阶段，而胞核发育落后 于胞浆。

（接上页）有的细胞核染质细致疏松，核仁明显，似 仍处于原粒阶段。胞浆中颗粒减少，分布不匀，或出 现空泡。部分早幼粒细胞也同样可出现核浆发育不平 衡的现象。本例骨髓中红系细胞增生活跃，部分幼红 细胞呈巨幼样变。

急性早幼粒细胞白血病（ M 3 型）骨髓象：颗粒增多的异常早幼粒细 胞明显增生，常＞ 90% 。细胞大小不一，外形不规则，有明显的伪 足突起。有的细胞浆有明显内外浆之分，内浆呈淡红色，布满粗大、 形状不一的嗜天青颗粒；外浆呈蓝色，常不含颗粒。核形不规则， 核染质粗，不见核仁或有 1-2 个小核仁。

急性早幼粒细胞白血病（ M 3b ，或称细 颗粒型）骨髓象：胞浆中颗粒细小，但 仍可有少数细胞含有典型的粗颗粒，并 见到 Auer 小体。

急性粒一单核细胞白血病（ M 4 型）骨髓象：片中原始细胞 （体积较小者）增多，并可见幼稚单核细胞增多，后者体积 较大，胞浆丰富，呈灰蓝色，核形不规则，有的呈凹陷或折 叠，核染质细胞致疏松，可见 1-2 个核仁。

急性单核细胞白血病（ M 5a 型）骨髓象： 原单核细胞增多（明显超过 80% ）。细 胞呈圆形，胞浆灰蓝色，外缘有较多伪 足状突起，无颗粒。核大多呈圆形，核 染质细胞致，可见 1-2 个核仁。

急性单核细胞白血病（ M 5b 型）骨髓象： 幼单核细胞＞ 20% ，外形不规则，有伪 足，核染质细致疏松，可见核仁，但 胞浆中已可见细小紫红色颗粒，有的 颗粒较多，均匀布满整个胞浆。

AML-M6: 红系增生活跃，超过 50% ，并有形 态改变。原始髓细胞超过 30% （ NEC 分类）。 图中原始粒细胞及幼红细胞增加，伴红系巨 幼变。

急性红白血病骨髓象中出现的超巨红细 胞。巨红细胞直径约 微米，胞浆着 色与其他成熟红细胞相似。图中一个呈 多染性，着色均匀，无中央淡染区。

小原巨及原始粒细胞（ M2 合并 M7 ）。

小原始巨核细胞。

小原巨及产血小板的小巨核细胞。

急性淋巴细胞白血病（ L 2 型）骨髓象： 原淋巴细胞以大细胞为主，胞浆量较多。 核形不规则，有较大而明显的核仁。

临床表现： 正常造血受抑制的表现： 正常造血受抑制的表现： 贫血、出血、感染。 贫血、出血、感染。 器官脏器受浸润： 器官脏器受浸润： 肝、脾、淋巴结肿大；骨骼疼痛； 肝、脾、淋巴结肿大；骨骼疼痛； 中枢；皮肤黏膜；睾丸 中枢；皮肤黏膜；睾丸

AML-M5 的 患者常有牙 龈增生。

实验室检查 血象： WBC 、 Hb 、 Plt 血象： WBC 、 Hb 、 Plt 骨髓象：常规 + 细胞化学 骨髓象：常规 + 细胞化学 血液生化： 血液生化： 白血病细胞免疫标记： 白血病细胞免疫标记： 白血病细胞染色体检查： 白血病细胞染色体检查：

急性粒细胞白血病骨髓象过氧化酶（ POX ） 染色。

急性粒细胞白血病骨髓象苏丹黑（ SB ）染 色。

AML-M5 的细胞化学染色： NSE 阳性，并且被 NaF 抑制

AML-M3 的细胞遗传学改变 t(15;17)

诊断与鉴别诊断 诊断 诊断 鉴别诊断：急性再生障碍性贫血 鉴别诊断：急性再生障碍性贫血 特发性血小板减少性紫癜 特发性血小板减少性紫癜 传染性单核细胞增多症 传染性单核细胞增多症

治疗 联合化疗： 联合化疗： 诱导缓解治疗： AML ： DA 、 HA 诱导缓解治疗： AML ： DA 、 HA ALL ： VDCP 、 VDLP ALL ： VDCP 、 VDLP M3 ：维甲酸、三氧化二砷 M3 ：维甲酸、三氧化二砷 支持治疗：输血、细胞因子、抗感染 支持治疗：输血、细胞因子、抗感染 巩固治疗 巩固治疗 干细胞移植治疗 干细胞移植治疗

预后 预后因素：染色体 预后因素：染色体 年龄 年龄 白细胞数量 白细胞数量 免疫标记 免疫标记

染色体核型与预后

早期仅仅依靠细胞遗传学作为 AML 最重要的预 后指标 2011 年中国 AML 诊治指南：患者细胞遗传学预后分层 细胞遗传学 预后等级 <60 岁 ≥60 岁 良好 inv(16) t(8 ； 21) ， t(15 ； 17) t(16 ； l6) t(15 ； 17) 中等 正常核型 孤立的 +8 孤立的 t(9 ； 11) 其他异常 正常核型 染色体异常 <3 种 ( 无论是否具有 5 、 7 、 3q 的异常 ) 不良 复杂核型 (≥3 种 ) q- 7q- 11 q23 异常，除外 t(9;11) inv(3) t(3 ： 3) t(6 ； 9) t(9 ； 22) 复杂核型 (≥3 种 ) 中华医学会血液学分会. 中华血液学杂志. 2011;32(11):804-7

很大一部分患者并无细胞遗传学异常 近一半 AML 患者的核型正常 正常核型患者比例随年龄增加而有所升高 患者比例 年龄组 Bacher U, et al.Haematologica Nov;90(11):

肿瘤基因与预后

随着检测方法的更新，更多基因突变在 AML 中被 检测出 N Engl J Med 2012;366: genes in 398 patients At least one somatic alteration in 97.3% of the patients

全基因组测序： 2 项研究 AML 基因组测序结果比例 较一致 Leukemia (2014) – 1595;doi: adult patients with de novo AML 200 adults patients with de novo AML 199(>99%) had at least one mutation N engl j med 368;22 nejm.2060 org may 30, 2013

缓解后治疗：分层治疗

缓解后治疗－分层治疗 根据染色体核型来选择方案 根据染色体核型来选择方案 具有预后良好染色体核型的病人，给予 3-4 个疗程的大剂量阿糖胞苷或 1 个大剂 量阿糖胞苷再与以其他联合化疗 具有预后良好染色体核型的病人，给予 3-4 个疗程的大剂量阿糖胞苷或 1 个大剂 量阿糖胞苷再与以其他联合化疗

具有预后中等染色体核型的病人，给予 3-4 个疗程的大剂量阿糖胞苷或者 1-2 个 疗程的大剂量阿糖胞苷结合自体骨髓移 植或者部分（表达不良预后基因的）接 受同胞供者异基因骨髓移植。 具有预后中等染色体核型的病人，给予 3-4 个疗程的大剂量阿糖胞苷或者 1-2 个 疗程的大剂量阿糖胞苷结合自体骨髓移 植或者部分（表达不良预后基因的）接 受同胞供者异基因骨髓移植。 具有预后不良染色体核型的病人，给予 同胞供者或其他供者的异基因骨髓移植 具有预后不良染色体核型的病人，给予 同胞供者或其他供者的异基因骨髓移植

复发性 AML 诊断标准 诱导化疗获得 CR 的白血病患者骨髓内 发现原始细胞大于 5 ％ 诱导化疗获得 CR 的白血病患者骨髓内 发现原始细胞大于 5 ％ 外周血中发现白血病细胞 外周血中发现白血病细胞 髓外出现白血病浸润 髓外出现白血病浸润

难治性 AML 诊断标准 1 ）标准方案诱导化疗 2 个疗程未获完 全缓解的初治病例 1 ）标准方案诱导化疗 2 个疗程未获完 全缓解的初治病例 2 ）第 1 次完全缓解后 6 个月内复发者 2 ）第 1 次完全缓解后 6 个月内复发者 3 ）第 1 次完全缓解后 6 个月后复发、经 原方案再诱导化疗失败者 3 ）第 1 次完全缓解后 6 个月后复发、经 原方案再诱导化疗失败者 4 ） 2 次或 2 次以上复发者 4 ） 2 次或 2 次以上复发者 5 ）髓外白血病持续存在 5 ）髓外白血病持续存在

难治复发性 AML 的治疗策略 难治复发性 AML 的治疗策略 治疗原则包括： ① 使用无交叉耐药的新药组成联合化疗方案； ① 使用无交叉耐药的新药组成联合化疗方案； ② 中、大剂量的阿糖胞苷组成的联合方 案； ② 中、大剂量的阿糖胞苷组成的联合方 案； ③造血干细胞移植 (HSCT) ； ③造血干细胞移植 (HSCT) ； ④使用耐药逆转剂； ④使用耐药逆转剂； ⑤新的靶向治疗药物或生物治疗等。 ⑤新的靶向治疗药物或生物治疗等。 后 3 种方法由于疗效有限或尙处于试验阶段，暂 均归为临床试验方法。

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