小儿血液系统疾病  小儿时期造血特点  营养性缺铁性贫血  营养性巨幼细胞贫血  小儿急性淋巴细胞细胞白血病

小儿时期造血特点

u 中胚层造血期 u 肝（脾）造血期 u 骨髓造血期 卵黄囊造血 肝造血 骨髓造血 脾造血 胚胎期造血

生后造血  生后的头 5 年内，骨髓均为 红骨髓，全部参与造血。  造血缺少代偿能力，需要时 出现髓外造血。

髓外造血  小儿造血器官的特殊反应  起因：感染，失血，溶血，贫血等  部位：肝、脾、淋巴结  表现：肝、脾、淋巴结肿大, 外周血 出现有核红细胞和幼稚粒细胞

小儿血象特点 小儿各年龄血象不同，为动态变化 过程。 生理性贫血 生后 2~3 个月时血红蛋白降低 RBC < 3×10 12 /L ， Hb < 110g/L

红细胞、血红蛋白及白细胞的变化

小儿血象特点 小儿各年龄血象不同，为动态变化 过程。 生理性贫血 生后 2~3 个月时血红蛋白降低 RBC < 3×10 12 /L ， Hb < 110g/L

淋巴细胞

营养性缺铁性贫血

铁代谢 35mg/kg 50mg/kg 75mg/kg

铁的吸收和转运 u Fe ++ 小肠粘膜吸收 u 转铁蛋白转运至骨髓、肝、脾 等处

铁的排泄和需要量 u 无主动排泄的途径 排出量：平均 成人 男性 1mg/d 女性 2mg/d u 需要量： 小儿 1.5mg/d 早产儿 2~4mg/d

病 因 体内铁贮存不足 早产儿，双胎，低出生体重儿，胎儿失血，母 亲患严重的缺铁性贫血。 铁摄取不足 母乳、牛乳铁含量低，添加辅食不及时，偏食， 不良饮食习惯。 生长发育快 丢失过多 慢性腹泻，反复感染，消化道慢性失血（钩虫 病，消化性溃疡，肠息肉），月经过多。

临床表现 起病 以 6 月 ~2 岁最多见，起病隐袭。 一般表现 皮肤粘膜苍白（甲床，口唇，结膜） 疲乏，头晕等。 髓外造血反应 肝、脾轻度肿大。

非造血系统症状  消化系统 --- 食欲不振，异食癖，口炎。  神经系统 --- 注意力不集中，精神萎糜。  心血管系统 --- 心率快，收缩期杂音，心 脏扩大，严重者出现心衰。  容易感染，反甲。

实验室检查 血 象  小细胞低色素贫血， MCV↓,MCHC↓,MCH↓  血涂片红细胞体积大小不等，以小为 多，中心淡染区扩大。  网织红细胞、白细胞及血小板无特殊 改变。

骨髓象  骨髓增生活跃，红系增生活跃，中、 晚幼红细胞比例增高。  细胞体积小，细胞浆成熟落后于细胞 核，细胞浆染色偏碱。  粒细胞系统和巨核细胞系统无变化。

铁的生化检查  血清铁蛋白 (SF)↓  骨髓可染铁：细胞外铁 ↓ 铁粒幼细胞 ↓  红细胞游离原卟啉 (FEP)↑  血清铁 (SI)↓ 总铁结合力 (TIBC)↑ 铁饱和度 ↓  血清转铁蛋白受体（ TfR ） ↑

诊 断诊 断  确定有无贫血，查 Hb 。  确定小细胞低色素性贫血，查 Hb ， RBC ，血 涂片观察红细胞形态  查找缺铁的原因，出生情况，喂养情况，与 缺铁有关的病理因素  进一步可进行铁的生化检查，必要时可行骨 髓穿刺观察骨髓细胞形态及骨髓铁染色。  铁剂治疗有效是最可靠的诊断方法。

预 防预 防  母乳喂养的小儿半年内不易出现缺 铁，半年后应及时添加辅食  牛奶不是理想的婴儿食品，含铁量 少且吸收度低。可用铁强化奶粉。  早产儿应于生后 2 月开始补充铁剂， 每日 2 ～ 4mg 。

治 疗治 疗 铁剂治疗  口服， Fe 2+ 容易吸收。  每日铁元素需要量为 4 ～ 6mg/kg 硫酸亚铁, 常用制剂，每日 20 ～ 30mg/Kg 。  Hb 正常后继续服用 1 ～ 2 个月，补充贮存 铁。

去除病因  加强喂养，纠正不良的饮食习惯，驱 虫，治疗感染等。 其他治疗  输血：严重贫血伴心力衰竭或伴重症 感染者。注意输血量和输血速度。  加强护理，避免感染。

营养性巨幼细胞性贫血

病因和发病机理  叶酸和 VitB 12 参与 DNA 合成，缺 少时细胞核的发育落后。  VitB 12 是维持神经髓鞘正常结构 及功能的重要因素。

病因  摄入不足： 喂养不当  吸收障碍：慢性腹泻，长期  服用广谱抗茵素  生长发育快。

临床表现  多见于婴幼儿。  贫血的一般表现，外观虚胖，皮肤蜡 黄，毛发稀疏，瘀点。  也可有肝脾轻度肿大。  VitB 12 缺乏可伴有神经、精神的异常 表现。

血 象  红细胞的下降比血红蛋白下降明显。 MCV↑ ， MCH↑ ， MCHC 正常。  血涂片：红细胞大小不等，大红细胞为 多，中央淡染区不明显。 中性粒细胞亦可出现胞体增大及核分叶过 多。  病情严重者可有白细胞 及血小板减少。

骨 髓 象骨 髓 象  骨髓增生活跃，以原始红及早幼红 细胞增生为主。  各期红细胞出现巨幼变。  巨幼红细胞表现胞体增大，核染色 质疏松，细胞核发育落后于细胞浆。  粒细胞及巨核细胞也呈现巨幼变。

其他检查 血清叶酸及维生素 B 12 水平降低

诊 断  结合病史、喂养史、贫血及血象、骨髓 象特点诊断。  叶酸缺乏与维生素 B 12 缺乏的贫血表现相 同。  维生素 B 12 缺乏可伴有神经、精神症状。

治 疗  改善喂养，去除病因。  叶酸：口服，用于叶酸缺乏。  维生素 B 12 ：肌注，用于维生素 B 12 缺乏， 治疗后神经、精神症状好转较快，完全 恢复正常需要一段时间。  如为维生素 B 12 缺乏给予叶酸治疗会使神 经、精神症状加重。

Acute Lymphoblastic Leukemia in Childhood

15 岁以下小儿白 血病年发病率约 为 3/10 万 小儿白血病各种类型所占比例

尚未完全明了。  病毒因素：人类 T 细胞白血病病毒 (HTLV) 。  物理及化学因素：电离辐射、苯及很多化 学物质。  遗传素质：与某些先天性疾病有关，如 21- 三体综合征、 Fanconi 贫血、 Bloom 综合征 患儿的白血病发病率高于正常小儿。 病因

见于任何年龄的小儿，以３ ~7 岁最 多，男孩多于女孩。 w 起病：急性起病或亚急性起病，诊 断前病史多在 2~3 个月以内。 w 非特异症状：乏力、食欲不振、消 瘦等。 临床表现

特征性的症状  发热：热型不定  贫血：程度不等，正细胞正色素 性  出血：多因血小板减少引起  浸润表现

浸润表现  肝、脾、淋巴结肿大  骨痛或关节痛  中枢神经系统浸润  睾丸浸润  其它部位浸润 : 胃肠道，皮肤、腮腺、 眼球旁软组织浸润致眼球突出、局部无 痛性肿物等。

血象  红细胞及血红蛋白减低，为正细胞正 色素性贫血。  白细胞数可以增高、正常或减低，白 细胞分类中可以发现原始、幼稚淋巴 细胞细胞。  多数病儿血小板减少。

骨髓象 单一类型的原始、幼稚淋巴细胞极度 增生，红细胞及巨核细胞减少。分类 原始和幼稚淋巴细胞百分比明显增高， 多数病人达到 80% 以上。 组织化学染色 过氧化酶（ — ） 糖原（ ±~+++ ） 非特异性酯酶（ — ）

急性白血病采用 MIC 分型：  形态学  免疫学  细胞遗传学及分子遗传学 分 型分 型

免疫学分型  淋巴细胞在不同的分化发育阶段顺序 出现某些抗原的表达。  白血病性的淋巴细胞在分化的某一阶 段恶变。  应用不同分化抗原的单克隆抗体对白 血病细胞进行检测。

ALL 的免疫类型分为两大类 —— w B 细胞系 ALL B 系 ALL 又可以分为若干类型。普通型预 后最好，成熟 B 细胞型预后最差。 w T 细胞系 ALL T-ALL 可以分为胸腺早、中、晚期等阶段， 但临床表现无区别。

细胞遗传学及分子遗传学分型  ALL 染色体数量 ( 倍型 ) 的改变：超二倍体， 亚二倍体等。  染色体结构异常：包括易位、倒位、缺失 等。 染色体结构异常的断裂部位与原癌基因相邻，这 些基因主要为细胞增殖调控相关的基因、造血细 胞调控相关的基因、 Ig 及 TCR 的结构基因以及某 些抑癌基因等。断裂后的异常拼接形成嵌合基因， 引起表达产物的改变，涉及细胞的增殖及分化的 异常，是白血病发病的重要原因。

小儿 ALL 较为常见的染色体易位 及相应的融合基因

临床分型 可以将小儿 ALL 分为预后好（标危）或者不好（高危） 的类型，预后好的类型治疗效果好。

主要治疗方法 w 化疗：小儿 ALL 化疗的长期无病存活 率达到 70% 。 w 造血干细胞移植：骨髓移植，外周血 干细胞移植，脐血移植等。异基因， 同基因，自体移植。 w 分化诱导治疗。 w 免疫治疗。 治疗

化学药物治疗 --- 小儿 ALL 的主要治疗方法。 治疗的目的 不仅仅是为 了延长病人 的生命，而 是为了争取 长期无病生 存，达到治 愈，同时也 尽可能地提 高无病生存 者的生活质 量。

化学药物治疗  总原则：早期、连续、强烈化疗，长期治疗。  按照白血病类型选择药物。  联合用药：产生协同作用，减少耐药性的产 生。  以临床分型指导治疗：标危采用适当强度的 治疗，高危型所用化疗应当强烈，极高危可 在诱导治疗达到完全缓解，进行造血干细胞 移植。

治疗分期： 疗程之间要有 间歇，以利于 正常细胞及组 织得以恢复。

髓外白血病预防治疗  鞘内注射化疗药物： 甲氨喋呤，阿糖胞苷，地塞米松。  大剂量甲氨喋呤加四氢叶酸钙解救疗法。  头颅放射治疗。 支持治疗 防治感染合并症，成分输血，加强护理等。

治疗方案举例  诱导缓解治疗： VPLD 方案 长春新碱，强的松，柔红霉素, 左旋门冬 酰胺酶 w 巩固治疗： CAT 方案 环磷酰胺，阿糖胞苷， 6- 巯基嘌呤 w 髓外白血病预防： 大剂量氨甲喋呤 - 四氢叶酸钙解救 （ HDMTX-CF ）疗法 w 再诱导治疗： VPLD 方案