急性白血病 Acute Leukemia 浙江大学医学院附属第一医院 血液科骨髓移植中心 施继敏

概念 白血病是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病，因白血病细胞自我 更新增强、增殖失控、分化障碍、凋亡受阻。而停滞在细胞发 育的不同阶段。临床特征表现为： (1) 白血病细胞异常增殖。 (2) 正常造血受抑制。 (3) 伴有贫血、血小板减少及中性粒细胞绝对值较少。 发病率 我国 2.76/10 万； 男性略高，男：女 1 ～ 1.6:1.

Hematopoiesis composes of the options of commitment to different lineages and the progressive stages of maturation at which partial or complete arrest can occur, results in the wide array of malignant disease-Leukemia Stem cell Progenitor cell Immature cell Mature cell

病因和发病机理 环境因素 继发于其它疾病 DNA 损伤克隆性增殖 遗传性疾病

许多环境因素被认为与白血病的发生有关。然而，真正得 到公认的并不多。主要有： 1 、电离辐射 1 、电离辐射 2 、长期接触苯制剂 2 、长期接触苯制剂 3 、化疗药物 3 、化疗药物 4 、白血病病毒感染 4 、白血病病毒感染 环境因素导致白血病

人类 T 淋巴细胞病毒 I 型 成人 T 细胞白血病 / 淋巴瘤

遗传性疾病，如共济失调 - 毛细血管扩张症（ ataxia- telangiectasia ）, 唐氏综合症（ down syndrome ）等 白血病发病率明显增高，可达 50/10 万。 单卵孪生子，如果一个人发生白血病，另一个人的发 病率为 1/5 ，比双卵孪生高 12 倍。 遗传性疾病导致白血病

继发于其它疾病的白血病 某些血液系统的其它克隆性疾病也可发展成白血病，如骨髓 增生异常综合症（ myelodysplastic syndromes ， MDS ）、 淋巴瘤（ lymphoma ）、多发性骨髓瘤（ multiple myeloma ， MM ）、阵发性睡眠性血红蛋白尿等（ paroxysmal nocturnal hemoglobinuria ， PNH ）。

白血病分类 有许多种不同的分类标准。根据疾病的起病快慢可分为急性白血病与慢性白血病。急性白血病：起病急，骨髓中可见大量原始及幼稚细 胞，常需尽快治疗，否则短期内（几周， 胞，常需尽快治疗，否则短期内（几周， 甚至几天）病情进展， 甚至几天）病情进展，慢性白血病：起病较隐匿，骨髓中细胞相对成熟或部 分成熟，较长时间内可保持病情的相对 分成熟，较长时间内可保持病情的相对 稳定 稳定

髓系白血病： 白血病细胞 来源于髓系 多能干细胞 淋系白血病： 白血病细胞 来源于淋系 多能干细胞 根据白血病细胞来源可分为髓系白血病与淋系白血病。

临 床 表 现临 床 表 现临 床 表 现临 床 表 现 Leukemic hematopoiesis Normal hematopoiesis marrow failure Infiltration

1 、苍白、乏力、心悸、胃纳减退等 ( 贫血导致 ) 2 、容易出现瘀点、瘀斑、血肿、鼻出血、牙龈出血、 月经过多等 ( 血小板减少导致 ) 3 、发热，常是白血病患者就诊时的首发症状 ( 中性粒 细胞绝对值减少导致 ) 正常骨髓造血功能受抑制表现

白血病细胞增殖浸润的表现 肝脾、淋巴结肿大骨、关节疼痛牙龈肿痛中枢神经系统白血病：头痛、癫痫、复视、呕吐等 其它 : 眼部、睾丸

实验室检查 血象 骨髓检查 血液生化检查 细胞形态学检查 细胞化学染色 免疫学检查 染色体和基因检查

1 、贫血常见，可见有核红细胞或幼稚红细胞 2 、 50 ％患者初发时即有血小板减少，严重时可低于 极度低下，常 10×10 9 /L 3 、外周白细胞可高于正常，也可正常或低于正常。 4 、可见到异常细胞 血象

骨髓象 Normal bone marrow AML marrow

增生明显活跃或极度活跃。 一系或两系原始细胞增多， FAB 分类 >30% ； WHO >20% 。 其它正常系列血细胞均受抑制而减少。 涂片中分裂型细胞和退化细胞增多。

Acute leukemia AML ALL M0: undifferentiated AML M1: Myeloblastic leukemia (without maturation) M2: Myeloblastic leukemia (with maturation) M3: promyelocytic leukemia M4: Myelomonocytic leukemia M5: Monocytic leukemia M6: Erythroleukemia M7: Megkaryoblastic leukemia L1: Mature appearing lymphoblasts L2: Immature and variously shaped lymphoblasts L3: Lymphoblasts are large and uniform

骨髓穿刺 骨髓增生低下 骨髓增生活跃 骨髓活检 幼红细胞 / 骨髓有核细胞（ ANC ） % < 50% 幼红细胞 ≥ 50% 幼红细胞 原始细胞 %ANC 原始细胞 / 非红系有核细胞（ NEC ） % ≥ 30% < 30% < 30% ≥ 30% AML MDS M 6 M 0 M 1 M 2 M 4 M 5 （ NEC % ） AML 细胞 形态学分类

M 0 ： MPO 阳性、 CD 33 或 CD 13 阳性 M 1 ：原粒细阳性胞 ≥ 90 % （ NEC ） M 2 ：原粒细胞 % （ NEC ） M 3 ：异常早幼粒细胞 ≥ 30 % （ NEC ）

M 4 ：原粒 ≥ 30 % ， 单核 > 20 % M 5 ：原单核、幼单核、单核 ≥ 80 % M 6 ：幼红细胞 ≥50% 原始细胞 ≥ 30% M 7 ：原始巨核细胞 ≥ 30 %

L 1 ：原始和幼淋细胞以小细胞 为主 L 3 ：原始和幼淋细胞以大细胞为主， 大小较一致，细胞内有明显空 泡，胞浆嗜碱性，染色深. L 2 ：原始和幼淋细胞以大细胞为主

白血病细胞组织化学染色 组化 急淋 急粒 急单 POX - 分化差的原始细胞 - ~ + - ~ + 分化好的原始细胞 + ~ +++ PAS + 成块或颗粒状 - 或 + ，弥漫 - 或 + 呈弥漫性 性淡红色 或颗粒状 NSE - ~ + 不被 NaF 抑制 + 能被 NaF 抑制 NAP 增加 减少或 - 正常或增加

急性粒细胞白血病骨髓象过氧化酶（ POX ）染色。

急性粒细胞白血病骨髓象苏丹黑（ SB ）染色。

AML-M5 的细胞化学染色： NSE 阳性，并且被 NaF 抑制

Flow Cytometry Immunohistochemistry 白血病细胞免疫标记

各型白血病免疫学鉴别 类型 CD 10 CD 19 CD 22 TdT HLA-DR CD 3 CD 7 CD 13 CD 33 MPO B- 淋 + +/- +/ T- 淋 /- +/ 急非淋 /- +/- +

Immnuophenotyping panel used in St. Jude Children’s research hospital U.S.A. research hospital U.S.A. CD13 CD33 CD19 CytoCD79a CD7 CytoCD3 AML B-ALL T-ALL By using this method of analysis, one can make a firm diagnosis in 99% of cases

染色体和基因检查

白血病常见的染色体和基因特异改变 类型 染色体改变 基因改变 M 2 t(8;21)(q22;q22) AML1/ETO M 3 t(15;17)(q22;q21) PML/RAR , RAR  / PML M 4 Eo inv/del(16)(q22) CBFB/MYH11 M 5 t/del (11)(q23) MLL/ENL L 3 (B-ALL) t(8;14)(q24;q32) MYC 与 IgH 并列 ALL(5-20%) t(9;22)(q34;q11) bcr/abl, m-bcr/abl CML t(9;22)(q34;q11) bcr/abl 90% of the cases with leukemia have non-randomized translocation

P118 types of translocations CML AML-M2 AML-M3AML-M4 AML AML-M4E0

AML-M3 的细胞遗传学改变 t(15;17)

Other new developed methods Other new developed methods

诊断与鉴别诊断 诊断标准 : M （ morphology ） I （ immunology ） C （ cytogenetics ） M （ molecularbiology ） 危险分层

鉴别诊断：急性再生障碍性贫血 特发性血小板减少性紫癜 传染性单核细胞增多症 骨髓增生异常综合症

治 疗 1. 支持治疗 2. 抗白血病治疗 3. 中枢神经系统白血病治疗 4. 造血干细胞移植

100×10/L 高白细胞血病 : ≥ 100×10 9 /L （急性白血病） 治疗： 1 、高白细胞去除术 2 、化疗 3 、注意预防高尿酸血症、肿瘤溶解综合症等

Anemia Hemorrhage Infection

成分输血支持治疗 成分输血支持治疗 输血小板、输红细胞、输粒细胞 、其它

环境保护：无菌仓，进食清洁食物口腔护理广谱抗生素 GM-CSF 促粒细胞生长 控制感染

抗白血病治疗 通过强有力的化疗药物杀灭白血病细胞

治疗阶段 诱导缓解 : 目的是使患者尽快获得完全缓解 诱导缓解 : 目的是使患者尽快获得完全缓解 CR ： 1 、白血病的症状和体征消失 CR ： 1 、白血病的症状和体征消失 2 、外周血中性粒细胞绝对值 1.5×109/L ， 2 、外周血中性粒细胞绝对值 ≥ 1.5×109/L ， 血小板 100×109/L ， 血小板 ≥ 100×109/L ， 3 、骨髓各系比例接近正常的基础上， 3 、骨髓各系比例接近正常的基础上， 原始细胞比例小于 5 ％ 原始细胞比例小于 5 ％ 常用方案： AML ： DA （ 3+7 ）方案、 HA ALL ： VP （基本方案）、 VDCP 、 VDLP 缓解后治疗 : 巩固化疗 缓解后治疗 : 巩固化疗 （ complete remission,CR ）

特殊类型 急性早幼粒细胞白血病 (APL): 最容易出现出血及 DIC 的急性白血病 全反式维甲酸（ ATRA ） 诱导治疗 维甲酸综合症

Normal APL Genes essential for differentiation are shut down by the fusion proteins PML-RARalpha

Differentiation agents (all-trans retinoic acid, arsenic trioxide)

中枢神经系统白血病的预防及治疗 化疗药物无法通过血脑屏障 易见于 ALL 、 AML (M3, M4, M5) 腰穿、鞘注化疗预防 发生中枢神经系统白血病，予以腰穿化疗或放疗

Intrathecal chemotherapy Cranial irradiation

造血干细胞移植 1 、目前根治急性白血病的唯一有效手段。 2 、对于高危患者，造血干细胞移植是 CR 后首选 的治疗方案。 3 、亲缘、非亲缘基因造血干细胞移植、自体干细 胞移植。

预后 预后因素：染色体 年龄 白细胞数量 免疫标记 （内科学第 7 版 P 605 表 ）