甲状腺功能减退症 Hypothyroidism 邵逸夫医院内分泌科 周嘉强

下丘脑 - 垂体 - 甲状腺轴 促甲状腺激素释放激素 (TRH) 促甲状腺激素 (TSH) T4, T3 FT4, FT3 + + 下丘脑 垂体 甲状腺 - -

定 义定 义 是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织利用 不足导致的全身代谢减低综合征 病理特征：黏多糖在组织和皮肤堆积，表现为 黏液性水肿

患病率  普通人群 约 1.0% （女性较男性多见）  随年龄增加而上升

分类

根据病变部位分类  原发性甲减（甲状腺本身病变） 占全部甲减的 95 ％以上 常见原因：自身免疫、甲状腺手术和甲亢放 射性碘治疗后  中枢性甲减（下丘脑或垂体病变） TRH 或 TSH 分泌减少所致  甲状腺激素抵抗综合征 甲状腺激素在外周组织发挥作用缺陷所致

根据起病年龄分类  呆小病（克汀病）：功能减退始于胎儿期或出 生不久的新生儿  幼年甲状腺功能减退症：功能减退始于发育前 儿童期  成人甲状腺功能减退症：功能减退始于成人期

根据病变原因分类  药物性甲减  手术后甲减  131 碘治疗后甲减  特发性甲减  垂体或下丘脑肿瘤手术后甲减

根据甲减程度分类  临床甲减 (overt hypothyroidism)  亚临床甲减 (subclinical hypothyroidism)

病因  全球范围内环境中碘缺乏是甲减的最常见 原因  碘充足地区（比如美国）慢性自身免疫性 甲状腺炎是最常见原因

病因 成人甲减的主要病因  自身免疫损伤 自身免疫性甲状腺炎  甲状腺破坏 手术、 131 碘治疗  碘过量 胺碘酮  抗甲状腺药物 锂盐、硫脲类、咪唑类

临 床 表 现临 床 表 现  发病隐匿，病程较长，可缺乏特异性症状 和体征  以代谢率减低和交感神经兴奋性下降为主 要表现

一般表现  皮肤干燥、易疲劳、怕冷、肌肉痉挛、声音 改变、便秘，体重增加、记忆力减退、反应 迟钝、嗜睡、精神抑郁、月经不调  体检可见表情淡漠，面色苍白，皮肤干燥发 凉、粗糙脱屑，颜面、眼睑和手皮肤水肿， 声音嘶哑，毛发稀疏、眉毛外 1/3 脱落，手脚 皮肤呈姜黄色

 肌肉与关节：肌肉乏力，暂时性肌强直、 痉挛、疼痛，进行性肌萎缩，跟腱反射减 退  心血管系统：心动过缓，心音低弱，心输 出量下降， ECG 示低电压，严重时全心扩 大、心包积液和心力衰竭

 血液系统：贫血  消化系统：纳差、腹胀、便秘  内分泌系统：女性常有月经过多或闭经， 部分患者 PRL 增高，发生溢乳

 呆小病表现智力低下、生长发育障碍  儿童甲减往往表现生长迟缓、骨龄延迟  青少年甲减表现性发育延迟  重症病人可以发生黏液性水肿昏迷

 见于病情严重的患者，多在冬季寒冷时发病  诱因：严重的全身疾病、甲状腺激素替代治 疗中断、寒冷、手术、麻醉和使用镇静药  临床表现：嗜睡，低体温＜ 35 ℃、呼吸缓慢、 心动过缓、血压下降、四肢肌肉松弛、反射 减弱或消失，甚至昏迷、休克、肾功能不全 危及生命 黏液性水肿昏迷

实验室检查  血红蛋白：轻中度正细胞正色素性贫血  血脂：甘油三酯、总胆固醇、 LDL-C 升高， HDL-C 降低  血清 CK 、 LDH 增高

 血清 TSH 原发性： TSH 增高，继发性： TSH 减低 亚临床甲减仅有 TSH 增高  TT4 、 FT4 降低， TT3 、 FT3 降低 实验室检查

分代代表方法功能灵敏度特点 第一代 放射免疫分析 （ RIA ） 1 ～ 2mIU/ L 年代使用，正常范围 0-10mIU/L 。无法诊断甲亢 第二代 免疫放射分析 （ IRMA ） 0.1 ～ 0.2mIU/ L 年代使用，敏感性提 高 10 倍，可以诊断甲亢 第三代 免疫化学发光 （ ICMA ） 0.01 ～ 0.02mIU/ L 90 年代末开始普及，敏感性 再提高 10 倍。可以诊断亚临 床甲亢 TSH 测定方法的更新换代

实验室检查  甲状腺自身抗体： TPOAb 、 TgAb 诊断自身免疫性甲状腺炎的必备指标  131 I 摄取率 减低

 TRH 刺激试验 用于鉴别原发性甲减与中枢性甲减 静脉注射 TRH 后，血清 TSH 不增高者提示为 垂体性甲减，延迟增高者为下丘脑性甲减， 血清 TSH 在增高的基础上进一步增高提示原 发性甲减 实验室检查

诊 断诊 断  甲减的症状和体征  TSH 增高， T4 、 T3 降低，考虑原发性甲 减  TSH 降低或正常， T4 、 T3 降低，考虑中 枢性甲减

鉴别诊断  贫血  心包积液  水肿  低 T3 综合征：甲状腺功能正常的病态综合征， 非甲状腺疾病原因引起的伴有低 T3 的综合征。 见于严重全身疾病，创伤和心理疾病

甲减的诊断思路 甲减症状、体征， TSH 增高， FT4 减低

筛查 是否要进行人群筛查甲减目前意见不统一 下列情况建议筛查甲减：  自身免疫性疾病  直系亲属有自身免疫性甲状腺疾病  有颈部照射史，甲状腺手术病史  甲状腺检查异常  服用胺碘酮或锂制剂

下列疾病患者建议筛查甲减：  1 型糖尿病，肾上腺皮质功能不全  心律失常、充血性心力衰竭、 QT 间期延长  高胆固醇血症、混合性高脂血症、高血压  精神异常、抑郁、痴呆  皮肤结构改变、白癜风  体重增加 、便秘、痛经、不明原因肌病 筛查

治疗

治疗目标  甲减临床症状和体征消失，血清 TSH 和甲 状腺激素水平恢复到正常范围，往往需要 终生服药  继发于下丘脑和垂体的甲减，不能把 TSH 作为治疗目标，而是把血清 TT4 、 FT4 达 到正常范围作为治疗目标

 左甲状腺素（ L-T4 ）替代治疗 小剂量开始 每日需要剂量 1.6 － 1.8ug/kg  甲状腺片 替代治疗药物

 成年患者 L-T4 替代剂量 µg/kg/ 天  儿童需要较高的剂量，大约 2.0µg/kg/ 天  老年患者需要较低剂量，大约 1.0µg/kg/ 天  妊娠时的替代剂量需要增加 30-50%  甲状腺癌术后患者需要大剂量替代 2.2µg/kg/ 天 剂量 取决于患者的年龄、体重、病情和个体差异

 一般从 25-50μg/ 天开始，每 1-2 周增加 25µg ，直到 达到治疗目标  缺血性心脏病者起始剂量宜小，调整剂量宜慢， 防止诱发和加重心脏病  影响 L-T4 吸收的因素 肠道吸收不良，氢氧化铝、碳酸钙、消胆胺、硫糖铝、 硫酸亚铁、 食物纤维添加剂等  加速 L-T4 清除的药物 苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平、利福平、雷米封、洛伐他汀、胺 碘酮、舍曲林、氯喹等药物 服药方法

监测指标  治疗初期，每间隔 4-6 周测定激素指标  治疗达标后，需要每 6-12 个月复查一次激 素指标

亚临床甲减的处理 下述情况需要给予 L-T4 治疗  血清 TSH ＞ 10mU/L  高胆固醇血症

黏液水肿性昏迷的治疗  补充甲状腺激素， T3 或 T4 ，静脉注射或鼻饲  保温、供氧、保持呼吸道通畅  氢化可的松 200 － 300mg/d  补液  控制感染，治疗原发病