L o g o 心絞痛. 心肌梗塞 心絞痛 第九組 鍾欣穎 林佩儀 周欣慈 方藝珊 黃姿穎

L o g o 心絞痛 Angina Pectoris 根據臺灣地區 2012 年的統計，心臟疾病為十大死因的第 二位，而冠狀動脈疾病（ coronary artery disease; CAD ）是 最常引起死亡的心臟疾病。 冠狀動脈性心臟病是指因冠狀動脈狹窄或阻塞，造成心臟 組織缺血或缺氧引起病變，其中以心絞痛與心肌梗塞為最 常見的冠狀動脈性心臟病。

L o g o 心絞痛（ angina pectoris ）是冠狀動脈或其分枝發生血栓或 動脈硬化，造成心肌血流量減少、營養與氧氣不足，而出 現胸口悶痛、壓迫感的症狀。 若不及時、適當處理，易發生心肌缺氧或永久性不可逆的 傷害，即是心肌梗塞（ myocardial infarction; MI ）。

L o g o 病因 1. 高膽固醇血症（ hypercholesterolemia ）  體內膽固醇的正常值為＜ 200 mg/dl 、高密度脂 蛋白（ HDL ）＞ 35 mg/dl 、低密度脂蛋白 （ LDL ）＜ 130 mg/dl 、三酸甘油酯為 40 ～ 160 mg/dl 。  當膽固醇及三酸甘油酯含量過高而有高脂血症， 尤其以總膽固醇量及低密度脂蛋白（ LDH ）過 高，而高密度脂蛋白（ HDL ）過低時，較易得 到冠狀動脈疾病。

L o g o 2. 高血壓（ hypertension ） 血壓高於 160/90 mmHg 時，病人有較高的罹病率。 3. 吸菸（ smoking ） 香菸中的尼古丁刺激體內增加分泌兒茶酚胺，造成周邊血管 收縮，促使血小板聚積而形成血栓。 4. 其他（ others ） 例如家族史、年齡、肥胖、糖尿病及情緒壓力等，皆是相關 因素。

L o g o 類型 1. 穩定型心絞痛（ stable angina pectoris ） 或稱勞作發作型心絞痛 (Exertional angina) ，多發生在運 動、情緒激動、解便用力或寒冷時，通常可藉由休息、 口含舌下硝酸甘油（ NTG ）而緩解。 2. 不穩定型心絞痛（ unstable angina pectoris ） 或稱漸強型心絞痛，病人常會在沒有刺激因素的情況下 發作 ( 在休息或睡醒時 ) ，而且發作的頻率、時間及嚴重 度會持續增加，發作時心電圍有明顯 ST-segment 下降的 現象，其發作頻率會越高、持續時間越長，而且對硝酸 甘油的效果越來越差。

L o g o 3. 變異型心絞痛 或稱痙攣性心絞痛，冠狀動脈痙攣為主要原因，病人為 發作時，其冠狀動脈的血流量與情形皆為正常，但發作 呈週期性且症狀反覆出現， 病人通常在一天中之同一時 間發作，發作時可能伴有嚴重的心律不整，但找不到動 脈硬化或阻塞點，口含舌下硝酸甘油無法緩解，又稱普 金滋曼托型心絞痛。

L o g o 症狀 1. 誘發因素 詢問發病過程，可發現大部分病人在勞動後、寒冷環境 中、飯後、情緒不穩、疲倦時，因增加心肌耗氧而出現 心絞痛症狀。 2. 疼痛區域 心前區與胸骨下方出現疼痛，發作時間約數分鐘，很少 會發生 20 分鐘以上，而病人也可能出現在咽頸部、下頜、 左手臂及上腹部出現反彈痛。

L o g o 3. 疼痛性質  每位病人的狀況不同，也會出現如胸悶、擠壓、 窒息感、針刺或刀割般的疼痛等不同症狀。  通常消除誘發因素、充分休息、給予口含舌下 硝酸甘油，可以緩解病人的不適。

L o g o 檢查 1. 心電圖檢查（ EKG ） (1) 靜態心電圖（ electrocardiogram; ECG or EKG ）： 有三成的病人平時是呈現正常，但在發作心絞 痛時，會出現 ST 段水平或斜垂狀， T 波倒置。

L o g o (2) 運動心電圖：又稱心電圖壓力試驗（ electrocardiographic stress testing ），靈敏度約六～八成，方法是讓病人在電 動走步機上走到最大耐受量，此時心臟負荷過大出現心 肌缺氧情形，可觀察到病人的運動心電圖呈現 ST 段水平 或斜垂狀的現象。 (3)24 小時心電圖：可發現病人是否有缺氧性 ST 段的變化， 有助於診斷心絞痛、無痛性心肌缺氧及心律不整。

L o g o 2. 血液檢查 應對病人抽血檢查血清心肌酶、血脂濃度，可發現其總 膽固醇＞ 200 mg/dl 、高密度脂蛋白＜ 35 mg/dl 、低密度脂 蛋白＞ 130 mg/dl 或是三酸甘油酯＞ 160 mg/dl 。

L o g o 3. 核子醫學檢查 (1) 靜態鉈 201 心肌閃爍造影：鉈 201 是很常用來 測量心肌血流狀況的同位素，注射後掃描受檢 部位的影像，若病人心肌呈現冷點，則可能是 已過度缺氧、梗塞或壞死。 (2) 運動式鉈 201 心肌閃爍造影：此項檢查的靈敏 度很高，可高達九成以上。病人如果在靜態時 其心肌影像呈現正常，但在運動時呈現冷點， 即可能是發生可恢復的心肌缺氧。

L o g o 4. 心導管及冠狀動脈攝影術：  心導管是在血管中置入導管，可測得心室壓力、 心室運動力與其他心肌、瓣膜、血管功能。  冠狀動脈攝影術是在血管中注入顯影劑後，照 射 X 光以觀察是否有血管異常，因此可作為診 斷冠狀動脈有無阻塞的方法，能顯現出血管狹 窄或阻塞部位、程度及側枝循環的狀況。

L o g o 5. 胸部 X 光檢查 可以藉此發現是否有冠狀動脈鈣化點。 6. 超音波檢查 觀察心臟在靜態下與運動時的差別或異常。

L o g o 治療 避免誘發因素 戒菸 保持心情的平靜 適度運動 避免暴飲暴食 環境溫度改變時注意衣物的增減 控制高血壓或糖尿病

L o g o 藥物治療 1. 硝酸鹽  如硝酸甘油（ NTG ）為最普遍使用的治療藥物， 有舌下、靜注與皮膚貼片三種製劑。  此類藥物為血管擴張劑，能減少回流的血液量， 降低心肌收縮力與耗氧量，同時又擴張冠狀動 脈，增加心肌血液流量，而緩解心絞痛。

L o g o 2. β 型交感神經阻斷劑 (1) 非選擇性阻斷劑：  例如 Propranolol （ Inderal ® ），可抑制 β 1 接 受器，使心跳速率與心肌收縮力降低而減少 心肌需氣量。  另一方面，同時阻斷 β 2 接受器，能促進支 氣管、冠狀動脈及周邊血管的收縮，因此慢 性阻塞性肺疾病病人不能使用。

L o g o (2) 選擇性阻斷劑：  作用於 β 1 接受器，慢性阻塞性肺疾病病人可使 用此類藥物，例如 Atenolol （ Tenormin ® ）、 Metaprolol （ Lopressor ® ）等。  但需注意可能會出現心搏過慢、低血壓、倦怠、 無力感、幻覺、性無能、憂鬱症的副作用，對 於慢性支氣管炎、氣喘、心跳＜ 50 次／分者要 避免使用。

L o g o 3. 鈣離子阻斷劑 此類藥物包括 Nifedipine （ Adalat ® ）、 Verapamil （ Isoptin ® ）、 Diltiazem （ Herbesser ® ），可阻斷心肌的鈣 離子通道，使心肌收縮力與消耗量降低，也可阻斷血管 平滑肌的鈣離子通道，使得冠狀動脈擴張而降低血壓、 增加冠狀動脈血液流量。

L o g o 4. 抗血小板劑 例如 Aspirin ，可抑制血小板聚積，減少發生急性心肌 梗塞（ acute myocardial infarction; AMI ）與死亡率。

L o g o 手術治療 1. 冠狀動脈擴張術 (1) 經皮穿腔冠狀動脈成形術（ percutaneous transluminal coronary angioplasty; PTCA ）：  從股動脈或臂動脈置入前端有氣球的導管， 進入到心臟冠狀動脈狹窄或阻塞處後注入顯 影劑，可在 X 光螢幕上觀察血管阻塞情形。

L o g o  加壓氣球 4 ～ 6 大氣壓約 20 ～ 40 秒，利用氣球充氣擴張 動脈壁的力量破碎阻塞粥狀硬化物。  此術的成功率約有九成，但復發率高且具有危險性，有 25 ～ 45 ％ 的病人在一年內會復發，而有 3 ～ 5 ％ 的病人 會併發急性心肌梗塞， 2 ～ 3 ％會併發冠狀動脈剝裂，致 死率約有 1 ％。 圖 3-9 經皮穿腔冠狀動脈成形術

L o g o 圖 3-9 經皮穿腔冠狀動脈成形術

L o g o (2) 冠狀動脈血管支架置入術（ intracoronary stents ）： 方法與 PTCA 相似，將直徑 3 ～ 5 mm 、長度 15 ～ 30 mm 的 金屬血管支架套在心導管前端氣球，進入到冠狀動脈阻塞 處充氣時，同時張開網狀血管支架，移出導管時則不取出 支架，留在阻塞處的支架能阻止血管壁狹窄，維持冠狀動 脈血管之通暢。

L o g o 圖 3-10 血管支架置入術

L o g o (3) 冠狀動脈粥狀硬化物刮除術（ coronary atherectomy ）： 藉由心導管方式，把前端附有電動旋轉刀片的特殊導管， 進入到動脈粥狀硬化處，啟動快速旋轉刀片切碎粥狀硬 化物並吸出，成功率近九成，但有復發（ 30 ～ 38 ％）、 心肌梗塞（ 5 ％）、動脈剝裂（ 4 ％），甚至死亡（ 1 ％） 的合併症。

L o g o 圖 3-11 冠狀動脈粥狀硬化刮除術

L o g o 2. 冠狀動脈繞道手術 （ coronary artery bypass graft surgery; CABG ）  取出一段病人腿部的隱靜脈，相接於冠狀動脈 阻塞處之遠端區與降主動脈；或是將剝出病人 的內乳動脈，接於冠狀動脈阻塞處下方。  冠狀動脈繞道手術可改善遠端發生阻塞的冠狀 動脈血流灌注，因而減緩心絞痛症狀。

L o g o 圖 3-12 冠狀動脈繞道手術

L o g o 心肌梗塞 Myocardial Infarction (MI) 機轉 不穩定型的心絞痛再繼續發展，造成冠狀動脈完全阻塞而 阻礙心肌供血，當無法提供足夠的血液引起心肌缺氧時， 會影響心肌細胞對電解質的通透性，使心肌收縮功能下降， 若缺氧時間持續超過約 40 分鐘，心肌細胞會發生不可逆的 受損與壞死，形成心肌梗塞。

L o g o 類型 1. 前壁心肌梗塞 因冠狀動脈的左前降支阻塞，引起心肌前壁及心室中隔 發生心肌梗塞。

L o g o 2. 下壁心肌梗塞 右冠狀動脈的供應區包括房室結（ AV node ）、希氏束 （ His bundle ）、竇房結（ SA node ）及下壁心肌區域，因 此阻塞時會出現下壁心肌梗塞，另外也可能合併有病竇 症候群、左右側支傳導障礙（ LBBB 、 RBBB ）、心房心 室傳導阻滯（ AV block ）等心律不整情形。

L o g o 3. 後壁心肌梗塞 左心室後壁主要是由右冠狀動脈以及左迴旋動脈供應血 流，當這些血管血流受阻時，即發生左心室後壁心肌梗 塞。 4. 側壁心肌梗塞 因左迴旋冠狀動脈阻塞，易造成左心室側壁心肌梗塞。

L o g o 症狀 1. 胸痛（ chest pain ）：  是一種無週期性、突然且強烈的胸痛，發作時 間約 30 分鐘以上，可能發生於夜晚睡覺時， 有時會在左手臂、頸部、下頜、上腹及背部出 現反射痛，而且病人無法藉由休息、口含舌下 硝酸甘油來緩解疼痛。  約有 15 ～ 20 ％ 心肌梗塞的病人並不會有胸痛， 稱之為「沉寂性心肌梗塞」，這類情形常見於 老年人，其早期症狀為突發性呼吸急促、倦怠、 蒼白、休克等。

L o g o 2. 病人因呼吸困難而出現端坐呼吸、發紺，嚴重時會昏厥。 3. 心律不整：心跳速度過快或過慢。 4. 由於心輸出量減少，而出現休克症狀，如皮膚蒼白、溼 冷、大量流汗、血壓異常下降、噁心、嘔吐。

L o g o 5. 發生心肌梗塞後一天內，病人可能會出現發燒。 6. 聽診病人胸腔部，若有心雜音表示病人的瓣膜有損傷， 若有呼吸性囉音則表示病人可能有左心室衰竭。 7. 有右心衰竭的病人，會出現頸靜脈怒張及周邊肢體水腫 （如腳踝）。

L o g o 檢查 1. 血液檢查 可發現病人血中的白血球、紅血球沉降速率（ ESR ）、血 清酶之肌酸磷酸激酶（ CPK ）與輔酶（ CPK-MB ）、天門 冬胺酸轉胺酶（ SGOT ）、乳酸脫氫酶（ LDH ）、膽固醇 與三酸甘油酯皆升高。

L o g o 2. 心電圖檢查 可發現病人在病程中有以下的變化： (1) 早期缺血期： ST 間段下降、 T 波倒立 （圖 A ）。

L o g o (2) 梗塞後數小時： ST 間段上升（圖 B ）。 (3) 梗塞後數日： ST 間段上升、 T 波倒立、 Q 波變大（圖 C ）。

L o g o (4) 梗塞後數週： ST 間段逐漸恢復（圖 D ）。 (5) 梗塞永久形成： ST 間段恢復、 T 波再直立，但 Q 波變化 永遠存在（圖 E ）。

L o g o 3. 其他醫學檢查  核子醫學檢查  心臟超音波檢查  心導管檢查

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治療 心肌梗塞的治療原則是增加心肌血液灌流量與減少心肌需 氧量，以避免心肌繼續受損。因此需請病人絕對臥床休息 24 ～ 48 小時，同時給予氧氣吸入，對於病人有急性疼痛時， 可給予 Morphine 止痛劑。 其他藥物治療如下： 1. 血栓溶解劑 3. 血小板抑制劑 2. 抗凝血劑 4. β 型阻斷劑