实习地点 容奇医院 实习护士 梁铭仪 临床指导教师 林丽香 病历指导老师 何永祝 专业负责人 胡宪法 护理病历 题目：冠心病病人的护理
一般资料 姓名：李东水 籍贯：广东 病案号： 性别：男 婚姻：已婚 年龄： 85 岁 文化程度：小学 民族：汉 医疗诊断：冠心病：陈旧性下壁心肌梗死 梗塞后心绞痛
主诉：反复胸闷 23 日，复发伴呕吐 2 天 现时健康史（现病史）：患者于 23 天前无 诱因感胸闷，呈压榨样，每次持续约 2-3h 不等，无向它处放射，时有气促，无夜间 阵发性呼吸困难，无咳粉红色泡沫痰，无 意识障碍，于 8 月 16 日至 8 月 29 日在我科住 院。 现时疾病及治疗概况：经入院时查心电图 ，诊断为：冠心病 急性冠脉综合症，陈旧 性下壁心肌梗死。予以扩血管、营养心肌 、降压、强心等。
病例讨论 医疗诊断 定义 冠心病：是指供给心脏营 养物质的血管 —— 冠状动脉发生 严重粥样硬化或痉挛，使冠状动 脉狭窄或阻塞，以及血栓形成造 成管腔闭塞，导致心肌缺血缺氧 或梗塞的一种心脏病。
主要医疗处理措施： 1 、冠心病监护室行心电图、血压、呼吸等监测 3~5d 2 、间断或持续吸氧 2~3d 3 、尽快解除病人疼痛 4 、绝对卧床休息防止不良刺激，减轻焦虑 本病人的治疗情况：遵医嘱要求病人绝对卧床休息 ，减少活动，并对病人实施了床边心 电图的监 测，得出病人是窦性心律、电轴左偏、陈旧性下 壁心梗、 V2 及 V3 病理性 Q 波、心肌缺血。给予 病人口服硝酸甘油片 0.3mg 和持续吸氧 3d 等综合 治疗，接受治疗后病人的疼痛、活动无耐力的情 况得到了改善，住院期间病人的病情得到好转。
护理计划 护理诊断与依据护理目标护理措施措施依据 评价评价 疼痛：与心肌缺 氧、心肌坏死有 关。 使疼痛得 到缓解。 1 、给患 者舌下含 服硝酸甘 油片以减 轻心绞痛。 2 、患者 要卧床休 息，减少 刺激。 用硝酸甘油 片（作用于 降低心肌耗 氧量增加血 流量）来减 少心绞痛的 发作以增加 周围循环血 量及卧床休 息能减轻患 者的耗氧量 使症状得到 缓解。 患 者 的 疼 痛 得 到 缓 解。
活动无耐 力：与缺 氧有关。 使患者活 动无耐力 的情况得 到改善。 1 、持续 吸氧 3d 。 2 、患者 要卧床休 息，避免 过多的活 动。 1 、吸氧 使活动无 耐力的情 况得到改 善。 2 、卧床 休息使患 者的缺氧 情况减少 从而患者 的活动无 耐力得到 缓解。 患者活动 无耐力的 情况得到 改善。
恐惧：与剧 烈疼痛产生 濒死感有关。 减轻患者的 恐惧感。 对患者进行 宣教让患者 了解心绞痛 的相关知识。 使患者了解 心绞痛能有 效的对疾病 进行治疗。 改善了心绞 痛给患者带 来的恐惧感。 知识缺乏： 与病人缺乏 对冠心病的 知识有关。 让患者了解 冠心病的相 关知识。 进行冠心病 的知识宣教。 让患者了解 自身的疾病 情况对治疗 疾病有所帮 助。 患者了解了 该病的相关 知识。 潜在并发症： 心搏骤停。 住院期间病 人没发现并 发症。 嘱咐患者多 休息，保持 愉快的心情， 不要过度激 动。 避免一切不 良刺激以免 使病情恶化。 患者并没有 出现并发症。
健康教育 学习目标教学内容教学活动评价 1 、患者及其家属 一周内能了解该病 的相关知识及注意 事项。 讲解该病的诱因、发 展以及预防并发症的 发生。 口头宣教， 讲解。 病人及其家属一周内能 了解该病的诱因、发展 及一些注意事项。 2 、帮助病人调整 和改变以往生活方 式。 保持乐观、平和的心 情，避免饱餐，要低 糖低脂饮食，防止便 秘，坚持服药。 讲解 病人能调整角色以及改 变了以往的生活方式。 3 、嘱咐病人定期 检查。 定期进行心电图、血 糖、血脂检查，积极 配合治疗。 讲解、协 助 病人能按时进行相关的 检查。 4 、与病人及家属 共同制定康复方案。 适当活动，避免情绪 过度激动。 口头宣教 病人能按计划的进行运 动。
病历护理的体会 护理本病人最大的体会是因为本病人是冠心病 病人，于是我就告诉他饮食上要注意的事项：一日 三餐的原则是宜清淡，多吃植物油，少吃动物脂肪 ，新鲜蔬菜不可少。少吃或不吃油炸、生冷食品。 同时，病人应特别注意进餐的气氛，要吃得轻松， 吃得愉快。一开始，可能患者觉得他自己已经八十 多岁的人了，饮食上已经有他自己的习惯，自我觉 得没有问题于是就不想改变自己的饮食习惯，但最 后通过护理人员和家属多次的劝解，患者终于改变 了原有的饮食习惯。这让我觉得在日常的护理操作 中是很需要和患者沟通的，通过沟通事情才会事半 功倍，这无论对医护人员还是患者都是最好的。