围手术期处理 一附院 李章红

严于术前 慎于术中 善于术后 严于术前 慎于术中 善于术后

概念 一般指入院后准备手术及手术后基本 恢复的一段时间，根据手术大小，时间长 短不一。 概念 一般指入院后准备手术及手术后基本 恢复的一段时间，根据手术大小，时间长 短不一。 手术是外科治疗疾病的重要手段，但手术 及麻醉都具损伤性，而且接受手术治疗的 病人，难免会产生不同程度的心理压力。 手术是外科治疗疾病的重要手段，但手术 及麻醉都具损伤性，而且接受手术治疗的 病人，难免会产生不同程度的心理压力。

全面检查病人，根据情况采取相应措施， 做好术前准备，使病人具有充分的心理准 备和具有良好的机体条件，以便更安全地 接受手术。 全面检查病人，根据情况采取相应措施， 做好术前准备，使病人具有充分的心理准 备和具有良好的机体条件，以便更安全地 接受手术。

手术后，采取综合治疗措施，防止可能发 生的并发症，尽快恢复生理功能，帮助病 人早日康复。 手术后，采取综合治疗措施，防止可能发 生的并发症，尽快恢复生理功能，帮助病 人早日康复。

第 一节 术前准备 术前准备与病人疾病的轻重缓急、手术范 围的大小有密切关系。按手术的期限性， 手术分急症手术 病情需要在最短时间内进 行必要的准备、甚至争分夺秒地紧急手术， 以抡救病人生命。 术前准备与病人疾病的轻重缓急、手术范 围的大小有密切关系。按手术的期限性， 手术分急症手术 病情需要在最短时间内进 行必要的准备、甚至争分夺秒地紧急手术， 以抡救病人生命。

限期手术 手术时间可以选择，但有一定限 度，不宜过久以延误手术时间，应在尽可 能短的时间内作好术前准备 限期手术 手术时间可以选择，但有一定限 度，不宜过久以延误手术时间，应在尽可 能短的时间内作好术前准备

择期手术 可在充分的术前准备后进行手术。 择期手术 可在充分的术前准备后进行手术。

术前评估 详细询问病史、全面体格检查、 必要的常规检查和特殊检查，以便发现问 题，估计病人的手术耐受力，在术前予以 纠正，术中和术后加以防治。 术前评估 详细询问病史、全面体格检查、 必要的常规检查和特殊检查，以便发现问 题，估计病人的手术耐受力，在术前予以 纠正，术中和术后加以防治。

病人的手术耐受力，可以归纳为二类： （一）耐受力良好。指外科疾病对全身的 影响较少，或有一定影响，但易纠正；病 人的全身情况良好，重要器官无器质性病 变，或其功能处于代偿状态。这类病人， 术前只要进行一般性准备。（二）耐受力 不良。病人的全身情况欠佳，或重要器官 有器质性病变，功能濒于或已有失代偿的 表现。这类病人需作积极和细致的特殊准 备，待全身情况改善后，方可施行手术。 病人的手术耐受力，可以归纳为二类： （一）耐受力良好。指外科疾病对全身的 影响较少，或有一定影响，但易纠正；病 人的全身情况良好，重要器官无器质性病 变，或其功能处于代偿状态。这类病人， 术前只要进行一般性准备。（二）耐受力 不良。病人的全身情况欠佳，或重要器官 有器质性病变，功能濒于或已有失代偿的 表现。这类病人需作积极和细致的特殊准 备，待全身情况改善后，方可施行手术。

一般准备 主要包括心理和生理两方面。 一般准备 主要包括心理和生理两方面。 心理准备 手术的必要性；手术治疗可能达到 的效果；手术的危险性、可能发生的并发症， 术后恢复过程和预后，对病人应以恰当的言语 和安慰的口气，对病人作适度的解释，取得病 人的配合和信任。对病人家属应作详细的介绍 包括手术的必要性及手术方式，术中术后可能 出现的不良反应、并发症及意外情况，术后治 疗及预后估计等方面。 心理准备 手术的必要性；手术治疗可能达到 的效果；手术的危险性、可能发生的并发症， 术后恢复过程和预后，对病人应以恰当的言语 和安慰的口气，对病人作适度的解释，取得病 人的配合和信任。对病人家属应作详细的介绍 包括手术的必要性及手术方式，术中术后可能 出现的不良反应、并发症及意外情况，术后治 疗及预后估计等方面。

生理准备 主要指针对病人生理状态的准备， 使病人能够在较好的状态下，安全渡过手 术和术后的治疗过程。 生理准备 主要指针对病人生理状态的准备， 使病人能够在较好的状态下，安全渡过手 术和术后的治疗过程。

适应手术后变化的锻炼：生理习惯改变带 来的变化。 适应手术后变化的锻炼：生理习惯改变带 来的变化。 输血和补液：凡有水、电解质及酸碱失衡 和贫血的，均术前予以纠正。同时备好术 中用血。 输血和补液：凡有水、电解质及酸碱失衡 和贫血的，均术前予以纠正。同时备好术 中用血。

预防感染：提高机体抵抗力；无菌术；预 防性应用抗生素：涉及感染病灶或切口接 近感染区域的手术；肠道手术；操作时间 长、创面大的手术；开放性手术；癌肿手 术；涉及心脏大血管的手术；植入人工材 料手术；器官移植手术。 预防感染：提高机体抵抗力；无菌术；预 防性应用抗生素：涉及感染病灶或切口接 近感染区域的手术；肠道手术；操作时间 长、创面大的手术；开放性手术；癌肿手 术；涉及心脏大血管的手术；植入人工材 料手术；器官移植手术。

热量、蛋白质和维生素： 热量、蛋白质和维生素： 胃肠道准备：术前 12 小时禁食，术前 4 小时禁饮， 防止呕吐室息，必要时胃肠减压。涉及胃肠道手 术，术前 1~2 天进流汁饮食，如果施行的是结肠或 直肠手术，应在术前一日晚及清晨行清洁灌肠或 结肠灌洗，并于术前 2~3 天开始口服肠道制菌药物。 胃肠道准备：术前 12 小时禁食，术前 4 小时禁饮， 防止呕吐室息，必要时胃肠减压。涉及胃肠道手 术，术前 1~2 天进流汁饮食，如果施行的是结肠或 直肠手术，应在术前一日晚及清晨行清洁灌肠或 结肠灌洗，并于术前 2~3 天开始口服肠道制菌药物。 其他：手术前夜应检查确定各项准备工作。镇静、 体温、月经、导尿、胃肠减压、义齿等。 其他：手术前夜应检查确定各项准备工作。镇静、 体温、月经、导尿、胃肠减压、义齿等。

特殊准备 特殊准备 营养不良 营养不良的病人常伴有低蛋白 血症。常易组织水肿，影响愈合；且抵 抗力低下，易并发感染。如果低于 30g/L 则需输血浆、白蛋白予以纠正。 营养不良 营养不良的病人常伴有低蛋白 血症。常易组织水肿，影响愈合；且抵 抗力低下，易并发感染。如果低于 30g/L 则需输血浆、白蛋白予以纠正。

高血压 病人血压在 160/100mmHg 以下， 可不必做特殊准备。血压过高者，麻醉和 手术应激可并发脑血管意外和心力衰竭等 危险，术前应选用合适的降压药物，使血 压平稳在一定水平，但并不要求降至正常 后才作手术。对进入手术室血压急骤升高 的病人，应于麻醉师共同处理，根据病情 和手术性质，抉择手术或延期手术。 高血压 病人血压在 160/100mmHg 以下， 可不必做特殊准备。血压过高者，麻醉和 手术应激可并发脑血管意外和心力衰竭等 危险，术前应选用合适的降压药物，使血 压平稳在一定水平，但并不要求降至正常 后才作手术。对进入手术室血压急骤升高 的病人，应于麻醉师共同处理，根据病情 和手术性质，抉择手术或延期手术。

心脏病 心脏病类型与手术耐受力有关。 心脏病 心脏病类型与手术耐受力有关。 非紫绀型心脏病、风心、高心，心律正常 无心衰趋势 良好 非紫绀型心脏病、风心、高心，心律正常 无心衰趋势 良好 冠心病、房室传导阻滞销 较差. 须做充 分的术前准备 冠心病、房室传导阻滞销 较差. 须做充 分的术前准备 急性心肌炎、急性心梗、心衰 甚差，除急症抢救外，推迟手术 急性心肌炎、急性心梗、心衰 甚差，除急症抢救外，推迟手术

手术前准备的注意事项：长期使用低盐饮 食和利尿药物，已有水和电解质失调的病 人，术前应予纠正。伴有重度贫血的病人， 术前应少量多次输血矫正贫血。有心律失 常者，如为偶发的室性期外收缩，一般不 须特别处理； 手术前准备的注意事项：长期使用低盐饮 食和利尿药物，已有水和电解质失调的病 人，术前应予纠正。伴有重度贫血的病人， 术前应少量多次输血矫正贫血。有心律失 常者，如为偶发的室性期外收缩，一般不 须特别处理；

如有房颤伴心室率快者，或确定为冠心病 并出现心动过缓者，都应通过有效的内科 治疗，尽可能控制心室率在正常范围内。 如有房颤伴心室率快者，或确定为冠心病 并出现心动过缓者，都应通过有效的内科 治疗，尽可能控制心室率在正常范围内。

急性心梗、脑卒中病人 6 月内不宜行择期手 术， 6 月后无心绞痛发作，可在良好监护条 件下手术。心衰病人，最好在心衰控制 3~4 周后才作手术。 急性心梗、脑卒中病人 6 月内不宜行择期手 术， 6 月后无心绞痛发作，可在良好监护条 件下手术。心衰病人，最好在心衰控制 3~4 周后才作手术。

呼吸功能障碍 呼吸功能不全的主要表现 是轻微活动后出现呼吸困难。哮喘和肺气 肿是最常见的慢性阻塞性肺功能不全。凡 有肺功能不全的病人，术前都应作血气分 析和肺功能检查。 呼吸功能障碍 呼吸功能不全的主要表现 是轻微活动后出现呼吸困难。哮喘和肺气 肿是最常见的慢性阻塞性肺功能不全。凡 有肺功能不全的病人，术前都应作血气分 析和肺功能检查。

术前准备应包括 停止吸烟 2 周；应用支气管 扩张剂；祛痰和使用抗生素；重度肺功能 不全及合并感染，应控制感染后才能手术； 急性呼吸系感染者，如为择期手术，应推 迟至治愈后 1~2 周； 术前准备应包括 停止吸烟 2 周；应用支气管 扩张剂；祛痰和使用抗生素；重度肺功能 不全及合并感染，应控制感染后才能手术； 急性呼吸系感染者，如为择期手术，应推 迟至治愈后 1~2 周；

肝疾病 肝炎和肝硬化是最常见的肝疾病。 肝功能轻度损害者，不影响手术耐受力； 肝功能损害较严重或濒于失代偿者，必须 经过较长时间严格准备，方可施行择期手 术；肝功能有严重损害表现有重度营养不 良、腹水、黄疸者，或急性肝炎病人，多 不宜施行手术。 肝疾病 肝炎和肝硬化是最常见的肝疾病。 肝功能轻度损害者，不影响手术耐受力； 肝功能损害较严重或濒于失代偿者，必须 经过较长时间严格准备，方可施行择期手 术；肝功能有严重损害表现有重度营养不 良、腹水、黄疸者，或急性肝炎病人，多 不宜施行手术。

肾疾病 对轻中度肾功能损害的病人，经 过内科治疗，都能较好地耐受手术；重度 损害者经透析处理后，可施行手术。轻 7.5mmol/L — 14.3 mmol/L 中 14.6mmol/L — 25mmol/L 重 25.3mmol/L — 35.7mmol/L. 肾疾病 对轻中度肾功能损害的病人，经 过内科治疗，都能较好地耐受手术；重度 损害者经透析处理后，可施行手术。轻 7.5mmol/L — 14.3 mmol/L 中 14.6mmol/L — 25mmol/L 重 25.3mmol/L — 35.7mmol/L.

糖尿病 术前应控制血糖水平，纠正水、 电解质失调和酸中毒，使用抗菌素。血糖 在轻度升高状态。术前使用普通胰岛素控 制血糖水平。术日滴注葡萄糖，按 5 ： 1 加 入胰岛素。术后每 4~6 小时测尿糖，如为 ++++ 用 12 单位， +++ 用 8 单位 ++ 用 4 单 位 + 不用。 糖尿病 术前应控制血糖水平，纠正水、 电解质失调和酸中毒，使用抗菌素。血糖 在轻度升高状态。术前使用普通胰岛素控 制血糖水平。术日滴注葡萄糖，按 5 ： 1 加 入胰岛素。术后每 4~6 小时测尿糖，如为 ++++ 用 12 单位， +++ 用 8 单位 ++ 用 4 单 位 + 不用。

凝血障碍 病史、体检，术前检查。相应处 理。 凝血障碍 病史、体检，术前检查。相应处 理。

下肢深静脉血栓形成的预防 年龄大于 40 岁、 肥胖、血栓病史、静脉曲张、吸烟、大手 术，长时间全身麻醉和血流学异常。预防 性应用抗凝药。 下肢深静脉血栓形成的预防 年龄大于 40 岁、 肥胖、血栓病史、静脉曲张、吸烟、大手 术，长时间全身麻醉和血流学异常。预防 性应用抗凝药。

术后处理 术后处理 根据手术类型，病房相应准备； 根据手术类型，病房相应准备； 中小手术者，术后当日每隔断 2~4 小时测 生命体征一次；大手术或有可能发生内 出血、气管压迫者，每 30 分钟测生命体 征一次，并记录。病情不稳定，或特殊 手术病人，送入 ICU 。 中小手术者，术后当日每隔断 2~4 小时测 生命体征一次；大手术或有可能发生内 出血、气管压迫者，每 30 分钟测生命体 征一次，并记录。病情不稳定，或特殊 手术病人，送入 ICU 。

卧位手术后病人的卧床姿势取决于麻醉方法、手术部 位和方式，以及病人的全身情况。全麻未清醒之前， 应平卧并将头转向一侧，以防呕吐物的误吸。硬膜外 麻醉和腰麻手术后，应平卧 6 小时，可减少麻醉后并发 症如头痛的发生。胸部、腹部和颈部的手术，如病情 许可，常采用半侧卧位，有利于呼吸和循环。腹腔有 感染时，半卧体位还有利于炎性渗出物聚集于盆腔， 预防膈下脓肿的发生，一旦在盆腔形成残余脓肿，手 术引流也较为方便。颅脑手术后，以上身抬高 15 － 30 度的斜坡位较好，可减轻脑水肿的发生。脊柱或臀部 手术后，常采用仰卧位或府卧位。 卧位手术后病人的卧床姿势取决于麻醉方法、手术部 位和方式，以及病人的全身情况。全麻未清醒之前， 应平卧并将头转向一侧，以防呕吐物的误吸。硬膜外 麻醉和腰麻手术后，应平卧 6 小时，可减少麻醉后并发 症如头痛的发生。胸部、腹部和颈部的手术，如病情 许可，常采用半侧卧位，有利于呼吸和循环。腹腔有 感染时，半卧体位还有利于炎性渗出物聚集于盆腔， 预防膈下脓肿的发生，一旦在盆腔形成残余脓肿，手 术引流也较为方便。颅脑手术后，以上身抬高 15 － 30 度的斜坡位较好，可减轻脑水肿的发生。脊柱或臀部 手术后，常采用仰卧位或府卧位。

活动和起床 局麻下的一般性手术，只要病情 充许，术后应尽量早的开始活动。重病人和大 手术后的病人, 次日即可在医护人员指导和帮助 下，作深呼吸运动和四肢的伸屈运动，并逐步 增加活动量和活动范围。无禁忌者，第二天即 可逐渐坐起，并在掺扶下离床走动，时间可慢 慢延长。也可坐位时拍打病人背部，同时让病 人用力咳嗽，有利于肺的膨胀。早期活动可改 善呼吸和循环，减少肺部并发症和下肢深静脉 血栓形成的机会，也有利于胃肠道和膀胱功能 的迅速恢复。 活动和起床 局麻下的一般性手术，只要病情 充许，术后应尽量早的开始活动。重病人和大 手术后的病人, 次日即可在医护人员指导和帮助 下，作深呼吸运动和四肢的伸屈运动，并逐步 增加活动量和活动范围。无禁忌者，第二天即 可逐渐坐起，并在掺扶下离床走动，时间可慢 慢延长。也可坐位时拍打病人背部，同时让病 人用力咳嗽，有利于肺的膨胀。早期活动可改 善呼吸和循环，减少肺部并发症和下肢深静脉 血栓形成的机会，也有利于胃肠道和膀胱功能 的迅速恢复。

饮食和输液禁食期间，每日应由外周静脉补入 一定数量的葡萄糖，盐水和电解质。成年人每 日补液总量为 2500 － 3500 毫升，其中等渗盐水 不超过 500 毫升，其余液体由 5 ％和 10 ％的葡萄 糖液补充。三日后仍不能进食者，每日可静脉 补钾 3 － 4 克，如有大量的额外丢失（如胃肠减 压，胆瘘或胰瘘），应如数补入。术后有严重 低蛋白血症者，可间断补入复方氨基酸，人体 白蛋白和血浆，有利于手术创的愈合。慢性失 血伴贫血的病人, 术后应继续给予输血，以保证 手术的成功。 饮食和输液禁食期间，每日应由外周静脉补入 一定数量的葡萄糖，盐水和电解质。成年人每 日补液总量为 2500 － 3500 毫升，其中等渗盐水 不超过 500 毫升，其余液体由 5 ％和 10 ％的葡萄 糖液补充。三日后仍不能进食者，每日可静脉 补钾 3 － 4 克，如有大量的额外丢失（如胃肠减 压，胆瘘或胰瘘），应如数补入。术后有严重 低蛋白血症者，可间断补入复方氨基酸，人体 白蛋白和血浆，有利于手术创的愈合。慢性失 血伴贫血的病人, 术后应继续给予输血，以保证 手术的成功。

缝线拆除 缝线拆除 引流物的处理 引流物的处理

疼痛麻醉作用消失后，切口即开始疼痛， 24 小时内达到 高峰，约持续 48 － 72 小时。疼痛的程度与手术的大小、 部位和病人的耐受性有关。疼痛不仅能影响病人的休息， 不利于疾病的恢复，而且可能诱发一些并发症的发生。 为了减少切口的疼痛，腹部手术后的病人常不敢深呼吸 及咳嗽，使肺的膨胀受到影响，增加了肺部并发症的机 会；会阴和肛门部的手术后疼痛较为剧烈，可导致排尿 困难。解除切口疼痛的方法很多，一般手术口服止痛药 即可，大手术后的 1 － 2 天，可肌注杜冷丁 50 － 100 毫克 1 － 2 次，肛门手术后，应 4 － 6 小时用止痛剂一次。手术 后 4 － 5 天，切口疼痛逐渐加重时，应想到切口感染的可 能性。 疼痛麻醉作用消失后，切口即开始疼痛， 24 小时内达到 高峰，约持续 48 － 72 小时。疼痛的程度与手术的大小、 部位和病人的耐受性有关。疼痛不仅能影响病人的休息， 不利于疾病的恢复，而且可能诱发一些并发症的发生。 为了减少切口的疼痛，腹部手术后的病人常不敢深呼吸 及咳嗽，使肺的膨胀受到影响，增加了肺部并发症的机 会；会阴和肛门部的手术后疼痛较为剧烈，可导致排尿 困难。解除切口疼痛的方法很多，一般手术口服止痛药 即可，大手术后的 1 － 2 天，可肌注杜冷丁 50 － 100 毫克 1 － 2 次，肛门手术后，应 4 － 6 小时用止痛剂一次。手术 后 4 － 5 天，切口疼痛逐渐加重时，应想到切口感染的可 能性。

恶心、呕吐 手术后的恶心、呕吐是麻醉恢 复过程中常见的反应，也可能是吗啡一类 镇痛剂的副作用。随着麻醉药和镇痛药作 用的消失，恶心和呕吐即可停止，不需要 特殊的处理。但频繁的呕吐也可能是某些 并发症的早期症状之一，呕吐有阵发性腹 痛时，应想到机械性肠梗阻存在。处理上 要有针对性，如果无特殊情况，可给以适 当的镇静剂或解痉药即可。 恶心、呕吐 手术后的恶心、呕吐是麻醉恢 复过程中常见的反应，也可能是吗啡一类 镇痛剂的副作用。随着麻醉药和镇痛药作 用的消失，恶心和呕吐即可停止，不需要 特殊的处理。但频繁的呕吐也可能是某些 并发症的早期症状之一，呕吐有阵发性腹 痛时，应想到机械性肠梗阻存在。处理上 要有针对性，如果无特殊情况，可给以适 当的镇静剂或解痉药即可。

腹胀 手术后的恶心、呕吐是麻醉恢复过 程中常见的反应，也可能是吗啡一类镇痛 剂的副作用。随着麻醉药和镇痛药作用的 消失，恶心和呕吐即可停止，不需要特殊 的处理。但频繁的呕吐也可能是某些并发 症的早期症状之一，呕吐有阵发性腹痛时， 应想到机械性肠梗阻存在。处理上要有针 对性，如果无特殊情况，可给以适当的镇 静剂或解痉药即可。 腹胀 手术后的恶心、呕吐是麻醉恢复过 程中常见的反应，也可能是吗啡一类镇痛 剂的副作用。随着麻醉药和镇痛药作用的 消失，恶心和呕吐即可停止，不需要特殊 的处理。但频繁的呕吐也可能是某些并发 症的早期症状之一，呕吐有阵发性腹痛时， 应想到机械性肠梗阻存在。处理上要有针 对性，如果无特殊情况，可给以适当的镇 静剂或解痉药即可。

呃逆 手术后发生呃逆多为暂时性，大多数病人 可自行停止，但有非常顽固。连续不断的呃逆， 不仅影响病人的休息，对切口的愈合也极为不 利。呃逆的主要原因是膈肌受到机械性或炎症 性刺激的结果，个别病人也可由于进食不当而 诱发，顽固的呃逆可能是膈下感染的一个症状， 应进一步检查。关于呃逆的处理，可首先试用 针刺天突、鸠尾、内关及足三里等 穴位，或压 迫眶上神经或压迫眼球，有时可以凑效。也可 给以安眠药，镇静药和解痉药，极个别病人需 封闭膈神经后才能控制。 呃逆 手术后发生呃逆多为暂时性，大多数病人 可自行停止，但有非常顽固。连续不断的呃逆， 不仅影响病人的休息，对切口的愈合也极为不 利。呃逆的主要原因是膈肌受到机械性或炎症 性刺激的结果，个别病人也可由于进食不当而 诱发，顽固的呃逆可能是膈下感染的一个症状， 应进一步检查。关于呃逆的处理，可首先试用 针刺天突、鸠尾、内关及足三里等 穴位，或压 迫眶上神经或压迫眼球，有时可以凑效。也可 给以安眠药，镇静药和解痉药，极个别病人需 封闭膈神经后才能控制。

尿潴留 多发生于肛门直肠和盆腔 手术后的病人， 全身麻醉或脊髓内麻醉后也可引起，前者系由 于切口疼痛反射性引起膀胱括约肌痉挛，后者 是由于排尿反射受到抑制的结果。少数病人由 于不习惯于卧床排尿，下腹膨胀有排尿感，但 无法排出。处理方法：病情充许时，可协助病 人改变姿势（或侧卧或立位）后排尿，也可于 膀胱区进行理疗、热敷和按摩，以促进排尿。 还可使用氨甲酰胆素，每次肌注 0 ． 25 毫克。一 般措施无效时，应在无菌操作下予以导尿，并 留置尿管 2 － 3 天后拔除。术后并发症的处理 尿潴留 多发生于肛门直肠和盆腔 手术后的病人， 全身麻醉或脊髓内麻醉后也可引起，前者系由 于切口疼痛反射性引起膀胱括约肌痉挛，后者 是由于排尿反射受到抑制的结果。少数病人由 于不习惯于卧床排尿，下腹膨胀有排尿感，但 无法排出。处理方法：病情充许时，可协助病 人改变姿势（或侧卧或立位）后排尿，也可于 膀胱区进行理疗、热敷和按摩，以促进排尿。 还可使用氨甲酰胆素，每次肌注 0 ． 25 毫克。一 般措施无效时，应在无菌操作下予以导尿，并 留置尿管 2 － 3 天后拔除。术后并发症的处理

术后并发症的处理 术后并发症的处理 术后出血 术后出血 切口感染 切口感染 切口裂开 切口裂开 肺不张 肺不张 尿路感染 尿路感染

课外思考题 1. 手术前病人的肠道准备 1. 手术前病人的肠道准备 2. 手术后常见的并发症及处理原则