急性心肌梗死 卢月珍

急性心肌梗死 (AMI) 是由于冠状动脉某支血流突 然阻断，或心肌氧耗剧增而 狭窄的冠状动脉不能供应所 需血液，导致部分心肌不同 程度缺血坏死而引起的临床 征候群． AMI 发病率逐渐 ↑ AMI 常见于中老年人

病因和诱因病因和诱因 危险因素危险因素 高胆固醇血症、 低密度脂蛋白增 高、高血压、吸 烟 病因 病因 冠状动脉粥样硬化 在内膜粥样硬化管腔 变窄合并血栓形成, 斑 块下出血, 冠状动脉痉 挛

病因和诱因病因和诱因 ※休克、脱水、出血 ※恶性心律失常 ※情绪紧张 、 过劳 ※激动 、 血压剧升 ※气候变冷 ※睡眠 ※饱餐 诱因诱因

病情评估病情评估 病史病史 冠心病病史 : 频发、 严重而持久的胸痛 梗 死 前 驱 症 状 胸闷、乏力、气短、头 昏、心绞痛, 以心绞痛最 为突出, 发作频繁、持久、 性质加剧、伴恶心、呕 吐、大汗、心律失常

胸痛：剧烈、窒息感、压榨 样持续 ≥30 分钟，休息或含 硝酸甘油不能缓解. 伴随症状：脸色苍白、烦 躁不安、出冷汗、软弱无 力、呼吸困难 无痛性心肌梗死： 胸闷、上腹部不适、 休克等 临床症状临床症状 体征 : 早期 血压 ↑, 后 血压 ↓, 心 律失常

辅助检查辅助检查 ※ ECG 动态衍变，有决定性 意义 ※血清酶，血常规，血沉. ※冠状动脉造影 ※超声心动图

AMI 典型的 ECG 改变 分期 特征性改变 超急期 高尖 T 波,ST 段上抬渐弓背抬高，持续 数 h, 不超过２４－４８ h 急性期 病理Ｑ波，Ｔ波低平倒置．持续数 h 到 数天 稳定期 ＳＴ段渐回基线，Ｔ波倒置加深呈冠状 Ｔ．病理性Ｑ波存在

心肌梗死图形出现于心电图不同导联 前间壁心梗 Ｖ １ －Ｖ ３ 波形异常，常为 左冠状Ａ前降支病变 前壁心梗 Ｖ １ －Ｖ ４ 波形异常，病变血 管同上 高侧壁心梗 Ｉ、 aVL 、 V 6 异常，左冠状Ａ回 旋支近端分支病变 前侧壁心梗 Ｉ、 aVL 、 V ４－ 6 异常，左冠状 Ａ回旋支病变 广泛前壁心梗 Ｖ １－６ 、Ｉ、 aVL 异常ＱＳ波为 左冠状Ａ主干 下壁心梗 Ⅱ 、 Ⅲ 、 a ＶＦ异常，为右冠 状Ａ病变

AMI 心 电 图

紧急救护紧急救护 ※绝对卧床休息 ※吸氧 ※急查 ECG 、心肌酶谱 ※镇静、止痛 哌替啶，吗啡. ※建立静脉通道 ※对症处理 ※溶栓治疗 ※心电监护 ※血管再通疗法 ※药疗

AMI 的血清酶学改变 酶类参考值 u/l 出现时间 h 高峰时间 d 持续时间 d CPK CK-MB ＊ LDH LDH1 心肌肌钙蛋 白 * 0 ～ 160 ≤ ～ ～ 29% 4 ～ ～ 12 1 ～ 5 3 ～ 12 1 ～ ～ 1 18 ～ 24h 1 ～ 3 1 ～ 2 1 ～ 3 7 ～ ～ 24 4 ～ 14

溶栓治疗溶栓治疗 溶栓适应证溶栓适应证 溶栓禁忌证溶栓禁忌证 典型缺血性症状持 续 ≥30min, 用硝酸 甘油无效； ECG 至 少 2 个导联 ST 段抬 高；发病 ≤ １２ h 出血性疾病、妊娠 严重高血压（ ECG 上仅 T 波倒置，或 ST 段下降者）大于 70 年岁老人慎用

溶栓药注意事项溶栓药注意事项 ※溶栓前：查出、凝血时间、 血小板计数、血常规、配 血等. ※溶栓中、后查心电图、血 压监测、胸痛、出血、定时 做心电图、心肌酶谱等. ※使用链激酶 <1 年、对 其过敏者禁用该药

药名 用量时间限不良反应备注 链激酶 (sk) 尿激酶 (uk ） t–PA 乙酰化链 激酶 静 150 万Ｕ 冠 25 ～ 50 万 Ｕ 静 50 ～ 100 万Ｕ 静 50 ～ 100 mg 冠脉 20mg 静 10 ～ 30 万Ｕ 30 ～ 60min 30min 1 小时 5 ～ 10 小时 低血压、 过敏 少 无抗原性 再通率高 国内首选 效果好、 价格贵 常用溶栓剂

冠脉再通指标 ★临床指标：胸痛迅速减轻或消失； ST 段迅 速降至等电位线，或下降幅度 ≥50% ；症状 缓解同时出现 CPK-MB 升高，且峰值时间前 提（于发病后 13 小时出现）；出现持续特 有的再灌注性心律失常。 ★ 冠脉造影指标：国际上多采用 TIMI 分极判 定。

经皮冠状动脉球囊扩张术经皮冠状动脉球囊扩张术 适应证适应证 ●溶栓禁忌证 ●有持续症状、Ｓ – Ｔ 段抬高的病人 ●溶栓后出现心源性休 克 辅助方法辅助方法 ※肝素静脉滴注 ※抗血小板药小剂 量口服（阿司匹 林）

经皮冠状动脉球囊扩张术经皮冠状动脉球囊扩张术 手术后监护手术后监护 ※ 持续监测神志、脉 搏、心电、血压 24 ～ 48 小时 ※ 注意出血情况 ※ 局部伤口沙袋压迫 止血四小时，创口肢 体伸直 12 小时并制动、 观察足背动脉搏动情 况

心梗并发症监护心梗并发症监护 ※心律失常：发生于 1 ～ 2 周内， 24 内最 多，室性心律失常 ※休克：多发生于一周内 ※心衰：多发生于最初几天，主要是急 性左心衰竭 ※心脏破裂：多发生于一周内 ※心室壁瘤：发生于数周后

其他监护其他监护 用 镇静止痛药：观察神志 药 血管扩张药：监测血压 的 血管紧张素转化酶抑制剂；测血压 监 抗血小板药：监测出凝血时间 护 抗心率失常药：监测 ECG 心理护理：观察不良心理反应，避免诱因 排便监护：避免过度用力或屏气排便 饮食：易消化、适量纤维素、维生素丰富 饮食，尤其是禁饱餐

心梗康复活动 等 级心梗康复活动 等 级 E 室内活动 8 ～ 10d D 床旁坐 6 ～ 7d C 半卧 60° 3 ～ 5d B 半卧 30 ～ 45° 2 ～ 3d A 绝对卧床 1 ～ 2d

掌握要点 1. 心肌梗死病人典型的心电图改变 ? 2. 心肌梗死病人的并发症 ? 3. 心肌梗死病人的监护要点 ?