主动脉夹层合并急性心肌梗死的 治疗进展 华中科技大学同济医学院 附同济医院心内科 曾和松

一 主动脉与急性心肌梗死的相关性

主动脉夹层（ Aortic dissection ）是心血管疾 病的灾难性危重急症，发病率约 5-30 例 / 百万，死 亡率极高 JAMA. 2000;283:897–903

主动脉夹层 (aortic dissection,AD) 是指 主动脉腔内的血液从 主动脉内膜撕裂口进 入主动脉中膜，使中 膜分离，并沿主动脉 长轴方向扩展，从而 造成主动脉真假腔分 离的一种病理改变 主动脉 假腔 真腔

同济医院心内科 主动脉夹层的临床分型 DeBakey Ⅰ型 起源 于升主动脉，至少 累及主动脉弓，经 常累及更远处 Ⅱ型 起源 于升主动脉并局限 于升主动脉 Ⅲ型 起源 于降主动脉，沿主 动脉向远端延伸， 罕见情况下逆行延 伸至主动脉弓或升 主动脉

主动脉夹层的临床表现：疼痛；休克、虚脱 与血压变化等，其中疼痛是主动脉夹层突出而有 特征性的症状，约 96% 的患者有突发、急起、剧 烈而持续且不能耐受的疼痛

与主动脉夹层一样，急性心肌梗死（ Acute myocardial infraction ）也是心血管疾病的急危重 症，但其发病率较主动脉夹层高，约为主动脉夹 层发病率的 800 倍 JAMA. 2000;283:897–903

急性心肌梗死的临床表现：疼痛、全身症状 如发热、胃肠道症状、心律失常、低血压和休克 等，其中疼痛是急性心肌梗死最先出现的症状

主动脉夹层（ AD ）与急性心肌梗死（ AMI ） 的常见的、典型的临床症状均为疼痛，因此在二 者的鉴别上常有一定的困难，且二者有时可同时 发生

一般来讲，主动脉夹层合并急性心肌梗死有 以下两种情况： （ 1 ）主动脉夹层合并由自身冠脉病变导致的急 性心肌梗死； （ 2 ）急性心肌梗死由主动脉夹层所诱发，一般 多见于 DeBakey Ⅰ或Ⅱ型夹层（ Stanford Type A ）

最新文献报道，急性心梗也可能引起主动脉夹层 （ Acute myocardial infarction might cause aortic dissection. Resuscitation. Volume 81 ， Issue12, Page 1740, December 2010 ）

一项回顾性研究指出：在 Stanford A 型夹 层中，仅有 5% 的患者合并有急性心肌梗死，但 其死亡率极高，约为 36% Acta Cardiol, 64 (2009), pp. 499–504

同济医院心内科 主动脉夹层诱发心肌梗死的机制 主动脉夹层 内膜撕裂累及冠状动脉口 夹层压迫冠状动脉 撕裂内膜漂浮物阻塞冠状动脉 夹层致冠脉痉挛

同济医院心内科 主动脉夹层内膜撕裂累及冠状动脉口 Before PCIAfter PCI American Journal of Emergency Medicine (2009) 27, 899.e3–899.e6

同济医院心内科 主动脉根部夹层压迫冠状动脉口 Japanese Circulation Journal 2000, 64:

同济医院心内科 主动脉夹层撕裂内膜漂浮物阻塞冠状动脉

同济医院心内科

同济医院心内科 主动脉夹层致冠脉痉挛

二 主动脉夹层合并急性心肌梗死的 诊断与治疗

在治疗上，主动脉夹层与急性心肌梗死几乎是 “ 背道而驰 ” 的，明确是主动脉夹层合并由自身冠 脉病变导致的急性心肌梗死，还是急性心肌梗死 由主动脉夹层所诱发非常重要

如果条件许可，在怀疑患者患有主动脉夹层 合并急性心肌梗死，可行急诊冠脉造影 + 主动脉造 影可以明确诊断，但事实上仅仅是少部分医院可 以做到，因此大多数时候需要借助其他辅助诊断

超声心动图：在没有条件行急诊冠脉造影 + 主 动脉造影的情况下，超声心动图可以帮助鉴别二 者，其主要依据除了可以直观的看到漂动的内膜 片外，还可以发现主动脉反流

在 Stanford A 型夹层患者中，约 1/3 的患者存在 主动脉反流，并可听到主动脉反流杂音，超声心 动图在诊断主动脉反流方面更敏感 Saunders, Philadelphia (2008), pp. 1457–1489

鉴于主动脉夹层及急性心肌梗死均为心血管疾 病的危急重症，死亡率均较高，因此一旦主动脉 夹层合并急性心肌梗死诊断明确，则必须做出迅 速的、有效的治疗

（ 1 ） DeBakey Ⅰ，或Ⅱ型夹层合并急性心肌梗死 的治疗：同时行主动脉置换术 + 冠状动脉旁路移植 术； （ 2 ） Debakey Ⅲ夹层合并急性心肌梗死的治疗 ：主动脉置换 + 冠脉旁路移植术、介入治疗

同济医院心内科 病例分享 主动脉夹层合并并急性心肌梗死

同济医院心内科 病史简介 张 XX 61 岁 男 农民 因 “ 间断胸痛六月，持续胸痛 7 天 ” 入院

同济医院心内科 现病史 患者近半年来于体力活动时出现胸痛，呈压榨 样痛，以心前区为甚，向头颈部放射，伴大 汗，休息数分钟后缓解，无黑朦晕厥呼吸困难，无 咳嗽咳痰，无反酸嗳气，无腹痛腹泻，当时未予特 殊处理。之后，上述症状多于体力活动时反复出 现，疼痛性质，范围及程度无明显变化，一直未予 重视及特殊诊治

同济医院心内科 入院前一周无明显诱因再次出现胸痛，呈剧烈撕裂 样疼痛，疼痛范围扩大并向背部放射，持续数小时 不能缓解，仰卧位时疼痛加剧，伴大汗，恶心呕吐， 上腹部不适，头晕等不适。门诊胸片检查提示 “ 左 上肺纵膈旁类圆形影 ” ，心脏 B 超提示 “ 左室肥厚， 升主动脉近端增宽 ” ， CT 检查提示 “ 主动脉夹层 ” 。 遂以 “ 主动脉夹层 ” 收入我科

同济医院心内科 既往史：患者 30 余年前发现血压升高，最高达 240/140mmHg ，一直服用 “ 硝苯地平， 10mg ， tid” ，血压控制欠佳；吸烟 50 年， 15 支 / 日

同济医院心内科 入院时体检 T36.4°C ， P56 次 / 分， R22 次 / 分，左上肢： BP160/100mmHg ，右上肢 BP155/95mmHg, 双 下肢 BP160mmHg 。痛苦面容，颈静脉无怒张， 气管居中，胸廓无畸形，胸前区无压痛；双肺 呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心率 56 次 / 分，律齐，主动脉瓣第二听诊区、及心尖部可 闻及、 2/6 收缩期杂音

同济医院心内科 18/6 血常规：正常 血生化：总蛋白 64.5g/l ，白蛋白 34.8g/l 淀粉酶 74IU/L ，脂肪酶 43IU/L 凝血常规： PT11.8 秒， PTA111.0% ， INR1.06 ， APTT313.6 秒均正常 血沉： 10mm/H CRP ： <3.22mg/L HCY: 正常 尿常规：尿比重 ，余无明显异常 粪常规：正常 D-D 二聚体： 18/06: 1552ng/l ； 19/06: 957ng/l cTnI ： 0.04ng/ml

同济医院心内科 入院时心电图： v1-v3 呈 QS 型，提示陈旧性前间壁 心梗

同济医院心内科 （入院 3 小时后病人出现胸痛） 急查心电图示： Tv2-v5 高尖， ST 段明显抬高，提示超急性广泛前 壁心梗

同济医院心内科 入院 6 小时后心电图 STv2-v5 较前进一步抬高

同济医院心内科 诊断 高血压病史高血压病史 胸部撕裂样痛胸部撕裂样痛 大 血 管 CTA 结 果 III 型主动脉夹层 60 岁 男 性 高血压病史高血压病史 活动后胸闷胸痛活动后胸闷胸痛 ECG 动 态 变 化 cTnI 升 高 冠心病 急性心肌梗死 高血压病史高血压病史 高血压 3 级 极高危组

同济医院心内科 治疗 吸氧，镇静 降压（硝普钠），控制心率（倍他洛克） 因入院时胸部 CT 提示夹层累及主动脉弓，不能完全 排除 I 型和 II 型夹层可能，胸腹主动脉 CTA 结果未 出，考虑有可能急诊外科手术，因此未能对急性 心肌梗死做 PCI 及抗栓治疗

同济医院心内科 急查胸腹主动脉 CTA 主动脉弓降部可见破 口，假腔形成，假腔 向下延伸至肾下极。 提示 III 型主动脉夹层 ，破口位于主动脉弓 降部

同济医院心内科 床边 UCG ：前壁局限运动减低， EF ： 63% ，心包 腔未见明显积液暗区。

考虑急性广泛前壁心肌梗死合并 Ⅲ型主动脉夹层，即与家属沟通后 行急诊 PCI+ 主动脉支架植入术

同济医院心内科 LAD 支架植入后 LAD 支架植入前 左冠状动脉前降支近中段闭塞，开通后见第一对角支近端狭窄 80%

同济医院心内科 右冠状动脉粥样硬化，远端狭窄 60%

同济医院心内科 主动脉造影 右股动脉行主 动脉造影并将 带膜支架植入 主动脉弓处， 封闭主动脉破 口

同济医院心内科 主动脉支架植入后

同济医院心内科 急诊 PCI 术后 STv2-v5 明显回落。

同济医院心内科 23/6 PCI 术后第 5 天

同济医院心内科 28/6 PCI 术后 10 天

同济医院心内科 cTnI 变化曲线

同济医院心内科 术后给予： 扩冠（单硝酸异酸醇酯，索尼特） 抗感染 ( 仙必他 2.5 bid) 抗栓 ( 拜阿司匹林 0.1 qd ; 波立维 75mg qd; 克赛 0.4mg Ih q12h) 调脂 ( 立普妥 40mg qd) 降压 ( 雅施达 4mg qd; 络活喜 5mg qd) 改善心肌代谢 ( 万爽力 20mg tid) 其他对症支持治疗 ( 洛赛克 20mg bid; 舒乐安定 2mg 8pm

结合本病例分析 诊断上  患者有劳力性胸痛病史半年，说明半年前即已存在冠心 病心绞痛； 7 天前开始出现剧烈撕裂样疼痛，可能是主 动脉夹层发病时间  入院后再次出现剧烈胸痛，且 V1-V5 ST 段抬高，血 cTnI 在入院后呈进行性升高，提示患者新发急性心肌梗 死，病变血管可能为冠状动脉左前降支（后经冠脉造影 证实 LAD 近中段闭塞）  本例患者六个月前有典型心绞痛发作的临床表现，结合 心电图相应导联（ V1-V5 ） ST 段抬高及其动态变化， cTnI 进行性升高的特点，及冠脉造影结果，冠心病（急 性心肌梗死）诊断明确， CTA 提示为主动脉夹层 III 型， 升主动脉未受累及，因此，该患者为主动脉夹层合并有 冠心病  主动脉夹层病因及机制尚不清楚，动脉粥样硬化是其病 因之一，结合病史考虑该患者主动脉夹层的病因为动脉 粥样硬化

治疗上  急性心肌梗死需要及时的溶栓及抗栓治疗，而 主动脉夹层禁忌溶栓及抗栓治疗，所以治疗上 存在矛盾  该患者因为主动脉夹层合并急性心肌梗死，经 考虑及讨论后决定同台行冠脉造影 +PCI 及主 动脉造影并行主动脉支架置入术，术后给予抗 栓，调脂，降压及控制心率等治疗, 效果明显

同济医院心内科 总结 怀疑主动脉夹层合并急性心梗时，应该及时 行相关检查以明确是主动脉夹层合并 “ 真性 ” 急性 心肌梗死还是急性心肌梗死由主动脉夹层所诱发， 明确诊断后及时做出正确的、有效的治疗

同济医院心内科 谢 谢谢 谢