第四十三章 抗真菌药 第四十三章 抗真菌药

各种癣菌 新型隐球菌 白色念珠菌 真菌所致疾病与常用药物 灰黄霉素 制霉菌素 特比萘芬 咪 康 唑 两性霉素 咪 唑 类 三 唑 类 浅部真菌病 头 癣 体 癣 指甲癣 深部真菌病 脑膜炎 肺 炎 心内膜炎

抗真菌药分类 u 抗生素类：两性霉素 B ，灰黄霉素 u 唑类：酮康唑、伊曲康唑 u 丙烯胺类：特比萘芬 u 嘧啶类：氟胞嘧啶

两性霉素 B (amphotericin B) 药理作用 多烯类，对深部真菌有强大抑制作用 首选治疗深部真菌感染 作用机制 选择性与真菌细胞膜麦角固醇结合， 使通透性增加而死亡。高浓度杀菌。 对细菌无效，对哺乳动物有毒性。 临床应用 口服用于肠道真菌感染 注射用于全身真菌感染 一、抗生素类

+ a polyene ergosterol ergosterol with pore

不良反应 毒性较大 ① 急性毒性反应 ② 肾损害 ③ 血液系统毒性反应 ④ 心血管系统毒性反应

防治措施 ① 先给解热镇痛药和抗组胺药，同时给皮质激素 ② 补钾 ③ 定期监测血尿常规、肝肾功能、血钾、心电图 ④ 肝肾功能不良者慎用 新剂型 两性霉素 B 脂质复合体 两性霉素 B 脂质分散体 两性霉素 B 脂质体

制霉菌素 (nystatin) 作用机制多烯类，作用及机制同两性霉素 B 对各类真菌均有抑制作用 对阴道滴虫有抑制作用 不良反应毒性较两性霉素 B 更大，不能注射。 临床用途 口服或局部给药 口服用于胃肠真菌病 局部用于皮肤、口腔、阴道真菌病及 阴道霉菌病

灰黄霉素 u 非多烯类抗生素 u 繁杀，静抑 u 沉积于皮肤角质层与角蛋白结合，干扰真菌的 微管蛋白合成微管，抑制有丝分裂。 u 口服吸收少，微粒制剂 u 治疗皮肤癣菌，头癣效果好 u 毒性大，致畸胎，致癌

① 咪唑类 (imdazole) 克霉唑 (clotrimazole) 咪康唑 (miconazole) 酮康唑 (ketoconazole) ② 三唑类 (triazole) 氟康唑 (fluconazole) 伊曲康唑 (itraconazole) 二、唑类抗真菌药

作用机制 抑制真菌 P450 酶，抑制真菌细胞膜 麦角固醇合成，使通透性增加 临床应用 浅部 — 克霉唑、咪康唑、酮康唑 深部 — 氟康唑 浅部、深部 — 伊曲康唑

特比萘芬 (terbinafine) 作用机制选择性抑制真菌膜的角鲨烯环化酶， 抑制麦角固醇合成 癣菌 — 杀菌作用 念珠菌 — 抑菌 临床应用主要用于浅部真菌病 三、其他类抗真菌药

氟胞嘧啶 (flucytosine) 作用机制转变为氟尿嘧啶，抑制胸苷酸合成酶 干扰 DNA 合成。 临床应用与两性霉素 B 联合用药 首选治疗隐球菌所致脑膜炎

第四十四章 抗结核病药 第四十四章 抗结核病药

二线药 氨硫脲 卷曲霉素 对氨水杨酸 乙硫异烟胺 环丝氨酸 卡那霉素 一线药 异烟肼 利福平 链霉素 吡嗪酰胺 乙胺丁醇 抗结核病药包括：

抗菌机制 抑制分枝菌酸合成，减弱结核杆菌的耐酸能力 繁殖期杀菌，静止期抑菌，低抑高杀 易产生耐药性，强调联合用药 一、异烟肼 (isoniazid, INH, 雷米封）

作用特点 ① 高效、价廉 ② 口服、注射均易吸收 ③ 分子量小，分布广，脑膜炎时，脑脊液浓度可与血浆 浓度相近 ； 穿透力强 ④ 大部分经乙酰化代谢，存在快、慢乙酰化代 谢型，影响药物疗效和毒性的发生率和程度 ⑤ 为肝药酶抑制剂，易发生药物相互作用

临床应用 各种类型的结核病的首选药 单用早期、轻症结核病或预防给药 联用其他类型的结核病 粟粒性结核和结核性脑膜炎剂量加大，疗程延长

不良反应 少、轻 长期应用有 1. 外周神经炎和中枢神经系统症状 INH 致 Vit B 6 → GABA↓ → CNS 兴奋症状 慢乙酰化多见，用 Vit B 6 少量预防 2. 肝损害 乙酰化产物 — 单乙酰异烟肼（肝毒物） 快乙酰化多见，定期复查肝功能 3. 其他：过敏反应，胃肠道反应，血液系统不良反应等

抗 菌 谱广谱 ，静止期及繁殖期均有效， 分枝 杆菌、 G + 、 G - 、病毒、衣原体，为抑菌和杀菌药 作用机制抑制依赖 DNA 的 RNA 多聚酶，阻碍 mRNA 合成。 耐 药 性 RNA 多聚酶  亚单位（靶位）突变 二、利福平 (rifampicin)

体内过程 口服吸收快、完全，易受食物及对氨基水杨酸影 响 经乙酰化代谢，与 INH 有协同作用 肝药酶诱导剂，能加速避孕药等代谢 主要从胆汁排泄 分泌物 ( 尿、粪、泪液、痰等 ) 呈桔红色

临床应用 各种类型结核病 联用 麻风病 耐药金葡菌等敏感菌引起感染，尤胆道感染

不良反应 胃肠刺激反应 较常见 肝损害 少数人出现 流感综合征 其他：致畸胎作用 孕期禁用

抗菌机制 对繁殖期结核杆菌有较强抑制作用。 与二价金属离子络合，干扰菌体 RNA 合成 耐 药 性 不易产生耐药性 主要与异烟肼、利福平合用 不良反应 较少 长期 — 球后视神经炎 定期作眼科检查 三、乙胺丁醇 (ethambutal)

特点： 发现最早 穿透力弱 易产生耐药性 耳毒性 强调联合用药，尤其结核病急性期 四、链霉素 (streptomycin)

特点： 口服吸收迅速 酸性环境中作用增强，能在细胞内有效杀死 结核杆菌 易产生耐药性 不良反应：肝毒性，痛风 五、吡嗪酰胺 (pyrazinamide, PZA)

对氨水杨酸（ PAS ）特点  1 、仅抑菌且作用弱，单用价值不大。  2 、不易产生耐药性，即使产生也很慢。  3 、抗菌机制与磺胺类相似。  4 、与链霉素，异烟肼等合用可增强疗效，延缓 抗药性产生，（与利福平不宜同时使用）。  ５、吸收快，分布广，但不易入脑脊液及细胞内  ６、毒性小，但不良发生率高。

抗结核病药的用药原则 – 早期用药； – 联合用药； – 坚持全疗程规律性用药； – 适宜剂量

难治性肺结核病因分析和防治对策 对初治肺结核病人，只要结核菌对药物 敏感，遵循化疗早期、联用、适量、规 律和全程五原则， % 可以治愈。 难治原因：

导致难治性肺结核的原因是医生、 社会、患者和其他原因。 医源性： 化疗方案不合理、治疗不彻底。单用，剂 量不足，疗程过长或过短，随意减量或停 药。

社会因素 ： 流动人口多，居住密集，环境卫生差 ，易感人群多、医药市场管理失控 、宣传力度不够、市场经济，医生 素质差。

患者因素 ： 健康教育宣传不够，害怕副作 用，免疫功能低下，经济条件 所限。 其他原因： 原发性耐药，合并症多，误诊。

合理的有效化疗方案 初治强化 : 宜用四药联用， 2HRZE(S)/4H 2 R 2 ， 2HRZE(S) /6HR 组合药或复合药。 *H 异烟肼、 R 利福平、 Z 吡嗪酰胺、 E 乙胺丁醇、 S 链 霉素 * 方案前面的数字为用药月数，后面的下标为每周用药 次数。

复治化疗 : 初治病例因为某化疗方案疗程不足而复 发， 或因细菌耐药而致化疗失败需重新 治疗。化疗方案的制定和疗程都应该根 据情况决定。

如果初治时用的是联合用药，规律 治疗，病灶曾明显吸收好转，但因 疗程不足而复发者，结核菌耐药的 几率小，用原方案治疗仍有效。

如果初治时用单用，不规则治疗，使结 核菌产生了耐药，则复治时需要重新制 订方案，撤去不敏感的药物。至少联用 2 种以上敏感药物，但保留异烟肼。

不可以在无效药物联用的基础上只 加一种敏感药，貌似联用实为单用 ，不久又对新加的这种药物产生耐 药性。这样逐一加用，最后对所有 的药物都产生耐药性，陷入无药可 用的境地。

复治病人的疗程不能按常规疗程而 应该适当延长，待病菌转阴，病灶 完全稳定还应该至少化疗一年。

成人和儿童推荐化疗方案 初 治 期继 续 期总月数 药 物药 物月 数月 数药 物药 物月 数月 数 肺和肺外结核 HRZ(E) 2HR 4 6 脑膜炎和脑结核 HRZ(E) 2HR 化 学 预 防 H 6 6 HR 3 3 异烟肼耐药者 R 6 6

抗肠蠕虫药的适应症和合理选用 肠蠕虫药的适应症和合理选用 * 表示首选 适应症可选用药物 蛔虫感染 甲苯达唑 * ，阿苯达唑 * ，噻嘧啶，哌嗪， 左旋咪唑 蛲虫 甲苯达唑 * ，阿苯达唑 * ，噻嘧啶，扑蛲灵 ，哌嗪 钩虫甲苯达唑 * ，阿苯达唑 * ，噻嘧啶 鞭虫甲苯达唑 绦虫吡喹酮 * ，氯硝柳胺 姜片虫吡喹酮 华支睾吸虫吡喹酮 * ，阿苯达唑 囊虫吡喹酮 * ，阿苯达唑 * 包虫阿苯达唑 * ，吡喹酮，甲苯达唑 * 表示首选