鼻咽癌放疗后吞咽功能评估与训练

吞咽功能障碍定义 正常的吞咽功能发生障碍称为吞咽功能障碍，其造成水和 其他营养成分摄入不足，易出现咽下性肺炎，甚至窒息。 鼻咽癌放疗后，易损伤舌咽神经、迷走神经节和舌下神经， 甚至引起软组织损伤、肌肉纤维化等导致出现口面器官活 动功能下降。

临床表现 主要临床表现为进食或饮水时出现呛咳，液体从鼻孔流出 ；食物向咽部移动困难，常有食物滞留于口腔内；张口困 难；言语不利；口咽干等。

吞咽过程 正常的吞咽过程可分为三期： 一、口腔期：口腔 — 咽入口处（随意运动）； 二、咽期：口咽 — 食管入口（反射运动）； 三、食管期：食管入口 — 胃（蠕动运动）

据临床观察，鼻咽癌放疗后引起的吞咽障碍多见于口腔期 及咽期。

吞咽障碍的临床评估 临床评估是通过患者主观上对吞咽困难和相关病史的描述 及详细的临床检查, 确定吞咽功能和结构损伤, 明确吞咽困 难的程度及原因, 判断患者能否经口进食及接受进一步仪 器检查。

1 、明确病史 2 、一般检查： 意识状态及智力 口面肌群及颈部关节活动度、肌力的检查 检查有无肺部感染及营养不良等 饮水试验：洼田饮水试验

洼田饮水试验 1982 年洼田提出的饮水试验是经典的临床评估方法。 让患者自己喝下 30ml 温开水, 观察所需时间及呛咳等情况, 据此将吞咽功能分为 5 级 : Ⅰ级为 5s 内能将 30ml 温水顺利地一次咽下； Ⅱ级为 5s 以上分两次不呛地将 30ml 温水咽下； III 级为 5s 以上能一次咽下但有呛咳； IV 级为 5s 以上分两次以上咽下，有呛咳； V 级为屡屡呛咳， 10s 内全量咽下困难。 洼田饮水试验能较准确发现口腔期的异常, 目前临床应用 较普及。

特殊检查 1. 视频荧光造影（ VFG ）：记录吞咽的整个过程； 部分研究发现，在饮食无呛咳的患者中，有近 30% 存在误 咽。故根据有无呛咳判断并指导饮食训练是存在争议的。 2. 肌电图检查：在进行吞咽时，进行有关肌肉的肌电图检 查。因检查难度大且不能直接反映误咽情况，在康复专业 中应用很少。 3. 咽下内压测定：临床应用少。 4. 声门电图检查：用表面电极检测发声时声带活动所伴随 的组织抵抗变化的一种方法。近年来已应用于评价吞咽功 能。

吞咽功能障碍的等级 吞咽功能障碍的等级，分四级： A. 重度（无法经口腔） B. 中度（经口腔和补充营养） C. 轻度（单一经口腔） D. 正常

A. 重度（无法经口腔）： A1. 无法吞咽，不适合吞咽训练。 A2. 误咽严重，吞咽困难，只适合基础性吞咽训练。 A3. 误咽减少，可进行摄食训练。 B. 中度（经口腔和补充营养） B1. 可以少量、乐趣性地摄食。 B2. 一部分（ 1 － 2 餐）营养摄取可经口腔进行。 B3. 三餐均可经口腔摄取营养。 C. 轻度（单一经口腔） C1. 三餐均可经口腔摄取吞咽食品。 C2. 除特别难吞咽的食物外，三餐均可经口腔摄取。 C3. 可以摄取吞咽普通食物，但需要临床观察和指导。 D. 正常

吞咽障碍的康复治疗 一、心理康复 二、康复护理 三、进食康复 四、功能训练康复

一、心理康复：医患沟通、患者与家属沟通、患患沟通、 放松治疗、药物治疗。 二、康复护理：注意口腔清洁护理、清除分泌物；喉风散 喷布咽部或服用清热生津中药汤剂、滴鼻保护鼻咽粘膜。

三、进食康复 1. 调整饮食：软食、半流食、流食，少量多餐，尽量保持 足够的营养。 2. 唾液分泌的康复：舌在口腔内来回转动，上下左右各十 余次，按摩口腔黏膜与齿龈，有助于促进唾液分泌，清洁 口腔，改善齿龈血液循环。吞咽唾液，可润滑口咽黏膜， 有助于减轻口咽干痛。

3. 治疗性进食： 在考虑治疗性进食时，应明确治疗对象的病因、吞咽障碍 的程度和清醒水平，以确定是否适宜。 治疗对象：  患者具有张口、吸吮、咀嚼能力，能够随意始发吞咽动 作；  或患者随意吞咽动作较差，但易兴奋的患者  患者意识清楚、至少表现出中度注意力，对环境能够理 解，对听觉、视觉和简单指令作出正确反应。

进食体位 进食体位：注意气道保护，患者坐直，稍向前倾约 20° ， 颈部倾向前弯曲，使舌骨肌的张力增高，喉上抬，使食物 容易进入食道。

饮水治疗 控制和吞咽液体是吞咽障碍最突出的问题。 饮水治疗：正确体位，使用茶杯时，把水倒满，将茶杯边 缘靠近患者下唇，嘱患者饮小口水，开始阶段应因少量水 （ 1-2ml ）。

呛咳的处理 一般呛咳的处理：呛咳是吞咽困难最基本的特征。出现呛 咳是，病人应腰、颈弯曲，身体前倾，下颌低向前胸。当 咳嗽清洁气道时，这种体位可防治残渣再次侵入气道。

四、功能训练康复 由于颞颌关节及其周围软组织在放射损伤后发生纤维化， 关节硬化；为增强口面、舌、颌的运动功能，可行口面肌 群及颞颌关节的训练。

1 、局部轻柔按摩 2 、口腔操 3 、颞颌关节运动 4 、颈部运动 5 、肩活动功能康复

放松按摩 （ 1 ）咀嚼肌群按摩：用双手拇指在两侧脸颊靠近臼齿处 由上向下按摩，每个点环形按摩 3—5 次； （ 2 ）下颚肌群、喉结肌群按摩：头轻微后仰，用大拇指 在该肌肉出按摩，动作轻柔， 5—15 分钟， 3—5 次。 （ 3 ）面部手法按摩及面肌功能训练，亦可用红外线照射 或超短波治疗促进面神经功能康复。

口腔操 （ 1 ）闭口咀嚼：口唇放松，上、下唇微闭，舌自然 放平，然后向口腔内真有食物一样咀嚼运动，使 颊部肌肉和下颌骨运动，同时使磨牙做上下左右 的着力运动，以引起的疼痛能耐受为度； （ 2 ）叩齿：口唇轻闭，有节奏地叩击上下齿，先叩 两侧磨牙 30—40 次，再叩门齿 30—40 次。

颞颌关节运动 （ 1 ）颞颌关节慢节奏运动：张口小、中、大各 5 秒 1 为 1 次 ，闭口休息 10 秒， 10 次为 1 组，共 5 组； （ 2 ）颞颌关节快节奏运动：张口小、中、大各 1 秒为 1 次 ，每次间歇 1 秒， 10 次为 1 组，共 5 组； （ 3 ）咀嚼肌群运动：在颞颌关节运动每组间加吸气鼓腮 ，然后快速吐气，并发出 “P” 的爆破声动作 1 次，共 10 次。

颈部运动 （ 1 ）转颈运动：颈部缓慢转向右侧，尽可能往远处看， 左侧亦重复此动作； （ 2 ）颈部倾斜运动：尽可能将右耳倾斜向右肩，左侧亦 重复此动作； （ 3 ）先缓慢移动下巴靠近胸部，然后缓慢抬头往后仰， 每个动作做 10—15 秒，并放松 3—5 秒，共做 5 次。

肩部运动 肩部摆动、旋转、上举、外展， 10—15 秒为 1 次，放松 3— 5 秒，共 10 次；缩起颈脖，维持 5 秒，放松，重复 10 次。