肝胆系列常见病 1 李 世 骐 教授主 讲

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乙 型 传 染 性 肝 炎乙 型 传 染 性 肝 炎 传 染 源： 乙 型 肝 炎 病 毒 5 由 外 壳 与 核 心 两 部 分 组 成： 1) 外 壳 有 表 现 抗 原 (HBsAg) 2) 核 心 有 核 心 抗 原 (HBcAg) e 抗 原 (HBeAg)

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发 病 机 制发 病 机 制 HBsAg （ 表 面 抗 原） 和 HBcAg （ 核 心 抗 原） 等 引 起 的 细 胞 免 疫 与 体 液 免 疫。 细 胞 免 疫 反 应 是 造 成 肝 细 胞 损 害 的 主 要 原 因。 7

病 理 变 化 病 理 变 化 肝 细 胞 变 性 坏 死： 胞 浆 疏 松、 气 球 样 变（ 肝 细 胞 体 积 增 大） 嗜 酸 性 小 体 形 成（ 肝 细 胞 固 缩 坏 死） 肝 细 胞 溶 解 坏 死（ 坏 死 吸 收， 呈 点 状 坏 死） 毛 玻 璃 样 肝 细 胞（ 肝 细 胞 内 含 大 量 HBsAg ） 8

9 病 毒 性 肝 炎 病 毒 性 肝 炎 病 毒 性 肝 炎 (viral hepatitis) 肝 细 胞 肿 胀， 呈 球 形， 胞 浆 疏 松 化 为 水 样 变 性 病 毒 性 肝 炎 (viral hepatitis) 肝 细 胞 胞 浆 疏 松 化， 图 中 央 为 点 状 肝 细 胞 变 性 坏 死， 由 炎 细 胞 浸 润 取 代。 肝 窦 扩 张， 肝 细 胞 内 有 褐 色 胆 色 素 淤 积。

炎 细 胞 浸 润 炎 细 胞 浸 润 在 汇 管 区， 肝 细 胞 索， 肝 小 叶 间 有 淋 巴 细 胞， 单 核 细 胞 为 主 有 浸 润。 10

增 生 性 改 变 增 生 性 改 变 枯 否 细 胞 增 生 成 纤 维 细 胞 增 生 胆 管 增 生、 肝 细 胞 再 生 11

临 床 表 现 与 病 理 的 联 系 临 床 表 现 与 病 理 的 联 系 肝 细 胞 广 泛 变 性、 坏 死， 毛 细 胆 管 受 累 及 引 起 黄 疸。 肝 细 胞 气 球 样 变， 致 肝 脏 肿 大， 包 膜 紧 张， 而 出 现 肝 区 疼 痛。 肝 细 胞 肿 胀， 压 迫 肝 窦， 致 门 静 脉 高 压， 胃 肠 淤 血， 出 现 消 化 功 能 紊 乱、 腹 胀、 食 欲 不 振 等。 肝 细 胞 坏 死， 细 胞 内 酶 释 入 血 中， 致 ALT 、 AST 升 高。 12

结 局 结 局 恢 复 正 常。 6 月～ 1 年 完 全 恢 复。 发 展 为 慢 性。 13

实 验 室 检 查（一） 肝 功 能 测 定：  ALT 增 高  AST 增 高  ɣ － Gt: 轻 度 或 中 度 增 高  血 清 胆 红 素： 增 高  尿 胆 红 素： 阳 性  尿 胆 素 原： 阳 性 14

实 验 室 检 查（二） 病 原 学 检 查病 原 学 检 查 15 阳 性（ 称 为 大 三 阳）： 阳 性（ 称 为 小 三 阳）： 表 示 HBV 正 在 大 量 复 制， 有 较 强 的 传 染 性 表 示 HBV 复 制 减 少， 传 染 性 已 降 低。 HBsAg HBeAg 抗 - HBC HBsAg 抗 - HBe 抗 - HBc

慢 性 肝 炎 慢 性 肝 炎 肝 脏 炎 症、 组 织 学、 生 物 化 学 的 异 常 持 续 超 过 6 个 月 以 上 者。 临 床 分 为：  慢 性 迁 延 性 肝 炎（ 病 程 可 长 达 数 年）  慢 性 活 动 性 肝 炎： 症 状 明 显， 肝 大 质 中， 可 伴 有 肝 掌、 蜘 蛛 痣、 肝 功 能 持 续 异 常。 ALT 增 高、 AST 增 高 麝 香 浊 度 试 验 (TTT) 增 高 A/G 倒 置、  －球 蛋 白 增 高 凝 血 酶 元 时 间 延 长 血 清 胆 红 素 反 复 增 高 16

重 型 肝 炎 重 型 肝 炎 急 性 发 病： 黄 疸、 腹 水 严 重 消 化 道 症 状、 精 神 神 经 症 状、 肝 肾 功 能 衰 竭、 肝 脏 缩 小 －－ B 超 检 测。 17

肝 硬 变 肝 硬 变 特 点： 慢 性、 进 行 性、 弥 漫 性 肝 细 胞 变 性、 坏 死、 再 生， 广 泛 纤 维 组 织 增 生， 形 成 假 小 叶， 逐 渐 造 成 肝 脏 结 构 的 不 可 逆 改 变。 肝 硬 化 主 要 表 现 为：  肝 功 能 减 退、 消 化 道 症 状、 出 血 倾 向、 贫 血、 内 分 泌 失 调、 门 静 脉 高 压、 脾 肿 大、 侧 支 循 环 建 立 和 开 放。  晚 期 出 现： 消 化 道 出 血、 腹 水、 肝 性 脑 病 等。 18

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肝 硬 化 的 实 验 室 检 查（一） 肝 功 能： Ａ / Ｇ 血 清 蛋 白 电 泳 ɤ － 球 蛋 白 增 高 β － 球 蛋 白 轻 度 增 高 白 蛋 白 下 降 ALT 增 高 AST 增 高 PIIIP （ 血 清 III 型 前 胶 原 肽） 增 高 20

肝 硬 化 的 实 验 室 检 查（二） X 线 检 查： 食 道、 胃 底 静 脉 曲 张－－钡 餐 超 声 检 查： 可 测 定 肝 脾 大 小、 腹 水 及 估 计 门 静 脉 高 压， 肝 硬 化 时 肝 实 质 回 声 增 强、 不 规 则、 不 均 匀， 为 弥 漫 性 病 变。 门 静 脉 高 压 时， 门 静 脉 及 脾 静 脉 内 径 增 宽， 脾 肿 大、 腹 水。 肝 硬 化 患 者 进 行 常 规 B 超 检 查， 有 助 于 早 期 发 现 性 肝 癌。 21

肝 硬 化 的 实 验 室 检 查（三） 放 射 性 核 素 检 查： 肝 硬 化 早 期 肝 影 增 大， 晚 期 则 缩 小， 影 像 变 淡 稀 疏， 分 布 不 均 匀， 脾 肝 多 明 显 肿 大， 且 放 射 性 密 集 程 度 超 过 肝 脏 水 平。 肝 穿 刺 活 检 ： 可 见 假 小 叶 形 成 22

肝 癌 发 生 于 肝 细 胞 或 肝 内 胆 管 细 胞 的 恶 性 肿 瘤。 病 因： 1. 病 毒 性 肝 炎： 对 致 癌 因 素 敏 感， 使 原 癌 基 因 激 活， 抗 癌 基 因 失 活。 2. 黄 曲 霉 素 3. 肝 硬 化： 为 癌 前 病 变， 对 致 癌 因 子 敏 感， 发 生 DNA 异 常 复 制。 4. 致 癌 物 质： 乙 醇、 亚 硝 胺 类 物 质、 微 量 元 素 等。 23

肝 癌 分 型： 1. 块 状 型： 直 径 大 于 5cm 以 上， 大 于 10cm 称 为 巨 块 型。 2. 结 节 型： 直 径 小 于 5cm 。 3. 弥 漫 型： 米 粒 至 黄 豆 大 小 的 癌 结 节 散 布 全 肝。 4. 小 癌 型： 孤 立， 直 径 小 于 3cm 。 24

临 床 表 现（一） 1. 肝 区 疼 痛， 可 因 病 变 侵 犯 膈 肌 或 向 后 生 长 而 出 现 不 同 部 位 的 放 射 痛 2. 消 化 道 症 状 3. 转 移 灶 症 状： 肺 转 移： 咳 嗽、 咳 血、 呼 吸 困 难 胸 膜 转 移： 血 性 胸 水 脊 柱 转 移： 截 瘫 颅 内 转 移： 定 位 症 状、 颅 内 高 压 25

临 床 表 现（二） 4. 全 身 症 状： 发 热、 进 行 性 消 瘦、 乏 力、 出 血、 感 染 等。 5. 体 征： 肝 大、 质 硬、 表 现 结 节 状 血 性 腹 水 黄 疸 肝 癌 转 移 而 出 现 相 应 在 的 体 征 26

实 验 室 检 查 实 验 室 检 查 1. 甲 胎 蛋 白 (AFP) ， 碱 性 磷 酸 酶 (ALP) 2.B 超： 能 确 定 肝 脏 占 位 性 病 灶 的 性 质， 病 变 部 位， 播 散 及 转 移 情 况。 彩 色 多 普 勒 成 像： 可 测 量 出 肿 瘤 的 血 流， 肿 瘤 性 质。 超 声 可 引 导 穿 刺 活 检， 及 肿 瘤 的 局 部 注 射。 3.CT 、磁 共 振、 肝 功 能 造 影 4. 肝 组 织 活 检 、 细 胞 学 检 查 27

其 它 其 它 1. 肝 外 伤 : 肝 中 央 破 裂 和 包 膜 下 肝 破 裂， 血 肿 形 成 时， 可 用 B 超 2. 细 菌 性 肝 脓 肿 : 隐 源 性 肝 脓 肿 可 通 过 B 超 诊 断 28

其 它 其 它 3. 阿 米 巴 肝 脓 肿： 可 根 据 X 线、 B 超、 CT 等 作 出 诊 断， 可 检 出 脓 肿 大 小 。 4. 肝 囊 肿 : B 超、 CT 等 可 见 液 平 面 29

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胆 囊 疾 病 胆 囊 疾 病 31

胆 囊 的 位 置 胆 囊 的 位 置 右 肋 骨 与 腹 直 肌 缘 交 界 处 左 髂 前 上 棘 与 脐 连 线 的 延 长 线 交 叉 于 右 肋 骨 处 32

胆 汁 的 成 分 胆 汁 的 成 分 胆 盐、 胆 固 醇、 胆 红 素、 磷 脂 胆 盐＝ 胆 汁 酸 ＋ Na + + K + 胆 盐 的 作 用 是 使 胆 固 醇 溶 解 在 胆 汁 里。 胆 固 醇 是 一 种 类 脂， 不 溶 于 水。 但 在 胆 汁 里， 胆 固 醇、 胆 盐、 磷 脂 按 一 定 比 例 组 成 一 种 复 合 胶 状 体 态， 胆 固 醇 即 可 溶 解。 33

胆 结 石 的 分 类 胆 结 石 的 分 类 根 据 部 位 可 分： 胆 囊 结 石 胆 总 管 结 石 肝 总 管 结 石 肝 内 胆 管 结 石 根 据 胆 石 化 学 成 分 可 分： 胆 固 醇 结 石 （ 多 见 于 胆 囊 结 石） 胆 色 素 结 石 （ 多 见 于 胆 管 结 石） 混 合 性 结 石 34

胆 囊 结 石 常 与 胆 囊 炎 并 存 胆 囊 结 石 常 与 胆 囊 炎 并 存 胆 囊 结 石 与 慢 性 胆 囊 炎 的 关 系 是 互 为 因 果， 即： 胆 囊 炎 症 可 促 进 结 石 形 成， 而 胆 囊 结 石 的 不 断 刺 激， 又 可 使 胆 囊 产 生 炎 症， 两 者 相 互 作 用， 产 生 恶 性 循 环。 35

有 4F 者 易 患 胆 结 石（一） 4F 即： Fat （肥 胖） Female （女 性） Fertilize （多 次 生 育） Forty （ 40 岁） 有 4F 特 征 者 易 发 胆 结 石。 36

有 4F 者 易 患 胆 结 石（二） 肥 胖 者 一 般 血 液 及 胆 汁 中 胆 固 醇 含 量 增 高。 女 性 患 者 由 于 雌 激 素 的 原 因， 雌 激 素 会 使 胆 汁 中 的 胆 汁 酸 浓 度 降 低， 当 胆 汁 酸 浓 度 过 低， 不 能 溶 解 胆 固 醇 时，就 会 导 致 胆 固 醇 析 出 沉 淀， 形 成 结 石。 37

有 4F 者 易 患 胆 结 石（三） 多 次 生 育 者， 由 于 雌 激 素 孕 激 素 水 平 变 化， 导 致 胆 固 醇 代 谢 紊 乱， 胆 囊 排 空 功 能、 胆 囊 收 缩 功 能 降 低。 人 过 40 岁， 胆 囊 排 胆 汁 功 能 减 弱。 以 上 因 素 都 导 致 胆 汁 中 胆 固 醇 呈 过 饱 和 状态， 易 析 出 形 成 结 石。 38

胆 结 石 形 成 机 理 胆 结 石 形 成 机 理 正 常 情 况 下， 胆 汁 中 胆 汁 酸、 卵 磷 脂 及 胆 固 醇 必 须 保 持 一 定 比 例， 才 能 维 持 胆 汁 液 体 的 稳 定 性， 但 当 胆 汁 酸 及 卵 磷 脂 减 少， 胆 固 醇 增 加 时， 则 胆 固 醇 被 沉 淀 析 出， 形 成 结 石。 各 种 因 素 造 成 间 接 胆 红 素（ 水 难 溶 性 成 分）的 浓 度 及 胆 汁 中 Ca ＋＋ （钙）离 子 共 同 升 高， 沉 淀 而 结 石（ 胆 红 素 钙）。 39

胆 结 石 的 临 床 表 现 胆 结 石 的 临 床 表 现 其 临 床 表 现 与 结 石 是 否 引 起 胆 囊 梗 阻 及 细 菌 感 染 等 因 素 有 关。 1. 较 大 结 石： 不 易 引 起 胆 囊 梗 阻， 可 无 症 状 或 仅 饭 后 饱 胀， 或 隐 痛， 且 多 与 吃 油 脂 食 物 有 关 等 轻 微 症 状。 2. 当 结 石 嵌 顿 于 胆 囊 颈 部 或 胆 囊 管 时， 则 出 现 胆 绞 痛，黄 疸。 3. 当 胆 囊 有 化 脓 感 染 时， 则 可 出 现 发 热， 右 上 腹 痛， 严 重 时 可 致 胆 囊 坏 疽 穿 孔， 腹 膜 炎 等 症 状。 4. 结 石 进 入 胆 总 管 后 可 以 引 起 急 性 化 脓 性 胆 管 炎， 急 性 胰 腺 炎 等 相 应 的 临 床 表 现。 40

胆 囊 结 石 病 人 为 什 么 在 夜 间 发 生 绞 痛？ 与 胆 囊 结 石 在 胆 囊 里 的 位 置 改 变 有 关（ 仰 卧 时， 胆 囊 颈 向 下） 与 胆 囊 的 神 经 支 配 有 关。（ 夜 间 迷 走 神 经 兴 奋） 41

急 性 胆 囊 炎 为 什 么 常 有 右 肩 背 部 疼 痛？ 急 性 胆 囊 炎 时 炎 症 刺 激 颈 4 所 发 出 的 膈 神 经。 C 4 神 经 还 分 出 皮 支， 分 布 于 肩 部 皮 肤。 当 右 膈 神 经 末 梢 冲 动， 经 过 膈 神 经 传 导 到 C 4 神 经 节 时， 可 波 及 分 布 于 右 肩 皮 肤 的 感 觉 神 经 纤 维， 使 大 脑 皮 层 发 生 错 觉 ， 误 认 为 是 右 肩 部 传 入 的 疼 痛 觉， 称 牵 涉 性 疼 痛。 42

怎 么 样 诊 断 胆 囊 结 石？ 1. 病 史： 右 上 腹 痛， 并 向 右 肩 放 射 2. 体 检： 胆 囊 区 压 痛 3. 特 殊 检 查： B 超（ 诊 断 率 高 达 95 ％）， 能 发 现 直 径 0.3 厘 米 的 结 石。 口 服 胆 囊 造 影： 可 见 胆 石 也 可 观 察 胆 囊 的 收 缩 功 能 和 排 空 功 能。 43