胸痛的急诊诊断思路 河南中医学院第一附属医院急诊中心 余建中

“ 急性胸痛 ” 是急诊科常见的就诊症状, 涉及到 多个器官系统，与之相关的致命与非致命性疾病 有许多。包括：急性冠状动脉综合征（ ACS ）、 肺栓塞、主动脉夹层、张力性气胸等。 快速、准确鉴别诊断是急诊处理的难点和重 点 。

2009 年北京急诊胸痛注册研究， 17 所二、三级 医院急诊患者 5666 例，结果显示 胸痛患者占急诊就诊患者的 4 ％，所有胸痛患 者中， ACS 患者占 27.4 ％，主动脉夹层占 0.1 ％，肺 栓塞占 0.2 ％，非心源性胸痛占 63.5 ％。 急诊胸痛收住院比例 12.3 ％，未收住院的胸痛 患者在就诊的 30 天后随访的无事件率为 75 ％，其余 25 ％包括了院外死亡、再次入院和失访等可能为漏 诊误诊的情况

胸痛 炎症、肌肉缺氧、内脏膨胀、机械压迫、异物刺激、化 学刺激、外伤及肿瘤等原因均可引起胸痛 化学、物理因素化学、物理因素 肋间神经感觉纤维 脊髓后根传入纤维 支配心脏及主动脉的感觉纤维 支配气管及食管的迷走神经感觉纤维 膈神经的感觉纤维 胸痛胸痛

胸痛的病因 - 不同学者的统计资 料 病因 Klinkman(n=396)Lamberts(n=1875) Svavarsdo´ ttir(n=190) 精神源性 8％8％ 11 ％ 5％5％ 心源性 16 ％ 22 ％ 18 ％ 胸壁 / 肌肉源性 36 ％ 45 ％ 49 ％ 胃肠道源性 19 ％ 2％2％ 4％4％ 呼吸道 / 肺源性 5％5％ 3％3％ 6％6％ 肺栓塞 2％2％ 其他 / 无诊断 16 ％ 17 ％ 16 ％

胸痛的病因 - 临床统计资料 病因全体资料 医疗中心病 人 急诊出车急诊门诊 心源性 20% 60 ％ 69 ％ 45 ％ 神经肌肉源 性 43 ％ 6％6％ 5％5％ 14 ％ 肺源性 4％4％ 4％4％ 4％4％ 5％5％ 胃肠道源性 5％5％ 6％6％ 3％3％ 6％6％ 精神源性 11 ％ 5％5％ 5％5％ 8％8％ 其他 16 ％ 19 ％ 18 ％ 26 ％

急性胸痛诊断思路  病史、体格检查、辅助检查（ ECG 、胸 片等）、检验等  判断危险度 （胸痛的致命与非致命性）

急诊的目标 及时诊断和治疗急性冠脉综 合征、主动脉夹层、肺栓塞等疾病，并筛查 出低危人群 。

急性胸痛 体表痛 内脏痛 心源性 非心源性 缺血 ACS 非缺血 心肌炎 心肌病 心包炎 肺栓塞 胃肠道 主动脉 纵隔 精神因素 肌肉 骨骼 皮肤

胸痛的特点与疾病  胸痛伴起病急剧：胸痛迅速达高峰，往 往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、 气胸、纵隔气肿等  胸痛伴血流动力学异常－低血压和／或 颈静脉怒张则提示胸痛具有高度危险性 （心包填塞、急性心梗、大面积肺栓塞 、主动脉夹层）

胸痛的特点与疾病  胸部压榨感伴呼吸困难： ACS 、 PE  胸痛向单双肩放射、低血压、舒张期奔马律 或大汗： AMI  胸痛、乏力、呼吸困难（ 呼吸频率突然增 加 ）、晕厥、咯血、心脏骤停： PE  突发撕裂样、刀割样的胸痛，一开始就达到 高峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽 ：急性 主动脉夹层

胸痛的特点与疾病  胸痛伴有高血压和 ( 或 ) 冠心病史：心绞 痛、心肌梗死  突发、尖锐、胸膜样痛＆呼吸困难：气胸  胸痛伴有呼吸困难和发热：肺炎、胸膜 炎、支气管炎等  胸痛伴有特定体位缓解：心包炎－坐位 及前倾位；二尖瓣脱垂－平卧位；食管 裂孔疝－立位

胸痛的特点与疾病  胸痛伴咳嗽： 气管、支气管、胸膜疾病 所致  胸痛伴吞咽困难： 食管、纵隔疾病所致 的  胸痛伴有咯血： 肺结核、肺栓塞、原发 性肺癌

辅助检查  必查：心电图 （有研究显示，记录一份 12 导联心电图 大概需 2-4 分钟，而对胸痛病人其诊断准 确性可达 85% ）  有目的： B 超、胸片、 CT 、 MRI 等

重要的辅助检查  心肌损伤标记物 肌钙蛋白（ 3-6h ）、 CK-MB （ 4-6h ）  凝血功能和 D-Dimer  血常规、血气、肾功等

肺栓塞（ PE ）  国外尸检发现漏诊 67%  国内有资料显示漏诊 > 70%  接受治疗的病人 92% 可以生存  治疗 / 不治疗 > 5—6 倍  并且栓子向远端的移位及自溶，增加渡 过危险期病人的生存率

肺栓塞  劳力性呼吸困难 84—90% ，时间短  胸痛 70% ，呈胸膜性疼痛 66% 咳嗽加重  咯血 30% 肺梗死表现  惊恐 55% ，可能与胸痛、低氧有关  咳嗽 37%  晕厥 13% （大块肺栓塞阻塞血管 50% ）  腹痛有时出现

胸部 X 线纹理稀疏区域透过度增强肺血分布 不均； SI 、 Q Ⅲ、 T Ⅲ；胸导联 T 波倒置； 过度通气； PaO2 和 PaCO2 降低 D-dimer>0.5 螺旋 ct 肺放射性核素显像 MRA 肺动脉造影

急性主动脉夹层（ AAD ）  危险因素：老年、动脉粥样硬化、长期 高血压、马凡氏综合症、结缔组织病、 Turner 综合症  高度怀疑：突发胸痛，开始即达到高峰 ，疼痛为撕裂样或刀割样，可放射至背 、肩胛、腹。伴有神经系统体征、脉搏 缺失

主动脉夹层  部位变化的剧烈疼痛；  A 型夹层，有时导致冠脉开口闭塞，通常 是右冠脉引起下后壁心梗；  有时 X 线可见纵隔增宽；  新出现的主动脉瓣返流

不稳定型心绞痛 / 非 Q 波急性心梗 稳定型斑块不稳定斑块斑块破裂 Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:970–1062.

不稳定斑块 斑块破裂 不稳定型心绞痛 / 非 Q 波急性心梗

ACS — ACS — 缺血性胸痛  反复发作  持续时间短  劳力性  胸骨后  钝性疼或绞痛  硝酸甘油有效  伴随症状

ACS 诊断  缺血性胸痛  心电图动态变化  血清心肌标记物水平升高

评价患者需要快速通道诊断要点 (1) 特征高危－必须紧急反应 症状伴有下列症状的持续胸痛： 呼吸困难； 冷汗； 紧缩感； 沉重感； 向咽部、肩部、臂部或上腹部放射； 复发的胸痛 呼吸呼吸频率增快 (>24 次 / 分 ) ，严重呼吸 困难，辅助呼吸肌做功 意识意识水平差

评价患者需要快速通道决策要点 (2) 特征高危－必须紧急反应 循环心率 ( 100 次 / 分 ) ； 血压 ( 收缩压 200mmHg) ； 手足冰冷； 颈静脉压增高 ECG ST 段抬高 / 压低，心律失常，传导紊 乱，或高度房室传导阻滞，室性心 动过速 血氧－血红蛋白氧 饱和度 <90 ％

医院急诊室  迅速评价  心电图（ 5 分钟内）  缓解疼痛  稳定血流动力学  ACS —— TnI/T ，心肌酶学  AMI —— 溶栓（ 30 分内）； PCI （ 90 分 内）

中国胸痛中心专家共识 2010